Комментарий к Федеральному закону
от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ
"Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
Федеральный закон от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ
"Об обязательном медицинском страховании 
в Российской Федерации"
(с изменениями от 14 июня 2011 г.)
Глава 1. Общие положения
Статья 1. Предмет регулирования настоящего Федерального закона
1. Право граждан Российской Федерации на медицинскую помощь является конституционным. Статья 41 Конституции РФ провозглашает право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь.
Комментируемый Закон является основным законодательным актом, определяющим отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования. Регулирование отношений разделяется на регулирование нескольких основных аспектов:
правового положения субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования (т.е. условий участия в отношениях, круга прав, обязанностей);
оснований возникновения их прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования;
гарантий реализации прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования;
отношений и ответственности, связанных с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
Приведенный перечень вопросов соответствует структуре комментируемого Закона.
2. Комментируемый Закон создает правовую основу для медицинского страхования населения в России, определяет базу для практической выработки правоотношений в области документального, материального и организационного обеспечения медицинского страхования.
Комментируемый Закон принят в рамках проведения крупномасштабной программы модернизации здравоохранения. Как заметил председатель, Правительство РФ полностью осознавало, что это было непростое решение, прежде всего - для бизнеса, который только восстанавливался после кризиса. Глава кабинета министров отметил, что "предлагаемые проекты модернизации в медицине нельзя откладывать". В подтверждение он привел данные статистики: в России продолжительность жизни на 8-10 лет меньше, чем в развитых странах, смертность населения от болезней системы кровообращения превышает показатели стран Западной Европы в 4-5 раз, младенческая смертность - в 1,5-2 раза*(1).
Действовавший длительное время Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (далее - Закон РФ "О медицинском страховании граждан в РФ") перестал соответствовать современным требованиям к организации обязательного социального страхования, в части касающейся обеспечения прав граждан на оказание бесплатной медицинской помощи, сформулированных в Конституции РФ и в Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-I (далее - Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан).
Комментируемый Закон определил систему мер правового, экономического, финансового и организационного уровней, которые государство должно предпринять для достижения доступности и качества медицинской помощи населению и реализации программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Важно то, что четко определен статус обязательного медицинского страхования как вида обязательно социального страхования (ст. 3).
Основные положения комментируемого Закона соответствуют Федеральному закону от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" (далее - ФЗ "Об основах обязательного социального страхования"). Определены субъекты и участники системы обязательного медицинского страхования, их обязанности и функции, механизмы взаимодействия на нарушителей. Комментируемым Законом впервые вводится страховой медицинский полис единого образца, не требующего замены при смене страховой медицинской организации, и действующий на всей территории России.
Новшеством является и то, что на сайтах территориальных фондов обязательного медицинского страхования в сети Интернет размещается информация о медицинских и страховых медицинских организациях, работающих в системе обязательного медицинского страхования, что призвано обеспечить прозрачность системы для граждан.
Статья 2. Правовые основы обязательного медицинского страхования
1. Правовые основы обязательного медицинского страхования заложены нормами соответствующего законодательства. Наиболее значимую роль в любой системе законодательства имеют нормы Конституции РФ и нормы международного права (при условии их официального признания и инкорпорирования в правовую систему Российской Федерации). Следующими в системе "иерархии" нормативно-правовых актов идут кодексы, федеральные законы, законы РФ.
Статьей 41 Конституции РФ закреплено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию.
Помимо Конституции РФ, законодатель указал в ч. 1 комментируемой статьи на такой значимый нормативно-правовой акт как Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, которые регулируют отношения граждан, органов государственной власти и органов местного самоуправления, хозяйствующих субъектов, субъектов государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения в области охраны здоровья граждан.
В настоящее время ко второму чтению (на период осенней сессии 2011 г.) подготовлен проект N 534829-5 федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан", определяющий:
1) правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан;
2) права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья граждан, гарантии реализации этих прав;
3) полномочия органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья граждан;
4) права и обязанности организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья граждан;
5) права и обязанности медицинских работников и фармацевтических работников.
Будущий закон "позволяет сформировать современную и эффективную систему российского здравоохранения". На первое место в этом законе поставлен принцип соблюдения прав человека и гражданина в сфере охраны здоровья и обеспечения связанных с этими правами государственных гарантий. К основным принципам охраны здоровья граждан также отнесены:
приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи;
приоритет охраны здоровья детей;
социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;
ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья;
доступность медицинской помощи;
недопустимость отказа в оказании медицинской помощи;
приоритет профилактики в сфере охраны здоровья;
соблюдение врачебной тайны.
Полномочия по организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи, ранее возложенные на органы местного самоуправления, закрепляются за органами государственной власти субъектов РФ. При этом обязательным требованием остается обеспечение доступности медицинских услуг надлежащего качества для граждан вне зависимости от того, где они живут или работают. В законопроекте также подробно урегулированы вопросы прав граждан на выбор врача, а также выбор медицинской организации. Особой новеллой является обязанность медицинских организаций страховать гражданскую ответственность перед пациентами*(2).
Следующим по степени важности в отношении установления правовых основ в области обязательного медицинского страхования нормативным правовым актом является ФЗ "Об основах обязательного социального страхования". Данный закон в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права регулирует отношения в системе обязательного социального страхования, определяет правовое положение субъектов обязательного социального страхования, основания возникновения и порядок осуществления их прав и обязанностей, ответственность субъектов обязательного социального страхования, а также устанавливает основы государственного регулирования обязательного социального страхования.
Согласно ст. 1 указанного закона обязательное социальное страхование - часть государственной системы социальной защиты населения, спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих граждан от возможного изменения материального и (или) социального положения, в том числе по независящим от них обстоятельствам.
К числу других законов, помимо уже указанных, относятся, в том числе:
1) Закон РФ от 27 ноября 1992 г. N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (далее - Закон РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации") регулирует отношения между лицами, осуществляющими виды деятельности в сфере страхового дела, или с их участием, отношения по осуществлению государственного надзора за деятельностью субъектов страхового дела, а также иные отношения, связанные с организацией страхового дела. Данный закон содержит нормы, касающиеся страховых медицинских организаций;
2) Федеральный закон от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования" (далее - ФЗ от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ)*(3) регулирует отношения, связанные с исчислением и уплатой (перечислением) страховых взносов в различные фонды, в том числе страховых взносов на обязательное медицинское страхование в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и до 1 января 2012 г. - в территориальные фонды обязательного медицинского страхования;
3) Налоговый кодекс РФ. Он определяет порядок уплаты налогов и сборов любых организаций. Специальный состав имеет норма ст. 294.1 Налогового кодекса РФ, которая содержит особенности определения доходов и расходов страховых организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование;
4) Федеральный закон от 30 марта 1999 г. N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения". Данный закон направлен на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения как одного из основных условий реализации конституционных прав граждан на охрану здоровья и благоприятную окружающую среду;
5) Федеральный закон от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" - устанавливает правовые основы государственной политики в области иммунопрофилактики инфекционных болезней, осуществляемой в целях охраны здоровья и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации;
6) Закон РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-I "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". Этот закон распространяется на граждан Российской Федерации при оказании им психиатрической помощи и применяется в отношении всех учреждений и лиц, оказывающих психиатрическую помощь на территории Российской Федерации;
7) Федеральный закон от 12 апреля 2010 г. N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств" - регулирует отношения, возникающие в связи с обращением - разработкой, доклиническими исследованиями, клиническими исследованиями, экспертизой, государственной регистрацией, со стандартизацией и с контролем качества, производством, изготовлением, хранением, перевозкой, ввозом на территорию Российской Федерации, вывозом с территории Российской Федерации, рекламой, отпуском, реализацией, передачей, применением, уничтожением лекарственных средств.
2. Законы субъектов РФ, в отличие от федеральных законов и законов РФ, имеют ограниченную сферу действия - только в пределах того субъекта, которым этой нормативно-правовой акт принят. Например, Закон Саратовской области от 26 ноября 2010 г. N 202-ЗСО "О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области на 2011 год", в котором названы основные характеристики бюджета ТФОМС по Саратовской области на 2011 год (общий объем доходов и расходов бюджета, объем дефицита бюджета и т.п.), главные администраторы доходов, главные администраторы источников финансирования дефицита бюджета, бюджетные ассигнования, безвозмездные поступления в бюджет от других бюджетов бюджетной системы РФ, особенности исполнения бюджета и т.п. В Республики Адыгея, например, принят закон от 17 декабря 2010 г. N 396 "О бюджете Адыгейского республиканского фонда обязательного медицинского страхования на 2011 год и на плановый период 2012 и 2013 годов". На территории Рязанской области действует Закон Рязанской области от 6 июня 2011 г. N 39-ОЗ "Об установлении сроков, на которые составляются и утверждаются проекты областного бюджета и бюджета Рязанского областного фонда обязательного медицинского страхования".
Особый интерес в данном случае представляет собой Закон Республики Башкортостан от 18 июля 2011 г. N 436-з "Об организации обязательного медицинского страхования в Республике Башкортостан", регулирующий вопросы организации обязательного медицинского страхования в Республике Башкортостан в пределах полномочий органов государственной власти Республики Башкортостан. Так, в частности, ст. 4 данного закона предусмотрено, что к полномочиям органов государственной власти Республики Башкортостан в сфере обязательного медицинского страхования относятся:
1) уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения;
2) установление в территориальной программе обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования;
3) финансовое обеспечение и реализация территориальной программы обязательного медицинского страхования в размере, превышающем размер субвенций, предоставляемых из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджету Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан;
4) утверждение бюджета Территориального фонда и отчета о его исполнении.
3. Федеральными органами исполнительной власти принимаются нормативные акты, основанные на положениях законов и не противоречащие им.
В тексте комментируемого Закона (например, ч. 10 ст. 14) содержатся многочисленные ссылки на Правила обязательного медицинского страхования, которые утверждены приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 г. N 158н. Названные Правила устанавливают:
порядок подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом;
единые требования к полису обязательного медицинского страхования;
порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования либо временного свидетельства застрахованному лицу;
порядок ведения реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;
порядок ведения реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;
порядок направления территориальным фондом обязательного медицинского страхования сведений о принятом решении об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве;
порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования;
порядок утверждения для страховых медицинских организаций дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования;
методику расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
порядок оказания видов медицинской помощи, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, созданных в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящихся за пределами территории Российской Федерации;
требования к размещению страховыми медицинскими организациями информации; порядок заключения и исполнения договоров территориальных фондов обязательного медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями в 2011 году.
В соответствии с ч. 1 ст. 14 комментируемого Закона принято постановление Правительства РФ от 31 декабря 2010 г. N 1227 "Об особенностях лицензирования деятельности страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации".
Многие нормативные акты содержат типовые формы документов, что способствует формированию единообразной практики правоприменения. Так, приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 декабря 2010 г. N 1185н утверждена форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 год, приказом от 24 декабря 2010 г. N 1184н - форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Часто такие нормативные акты федеральных органов исполнительной власти определяют порядок взаимодействия участников и субъектов обязательного медицинского страхования, а также органов власти. Так, постановление Правительства РФ от 13 апреля 2010 г. N 230 "О порядке сообщения сведений о государственной регистрации смерти в территориальный фонд обязательного медицинского страхования" предписывает руководителю органа записи актов гражданского состояния в течение одного месяца со дня государственной регистрации смерти сообщать в ТФОМС по месту нахождения указанного органа сведения о государственной регистрации смерти по установленной форме. Соответственно, ТФОМС вправе требовать от органов ЗАГС соблюдения указанной обязанности.
Примером нормативного акта, который решает организационные и кадровые вопросы, касающиеся Федерального фонда обязательного медицинского страхования, является постановление Правительства РФ от 29 декабря 2008 г. N 1060 "Вопросы Федерального фонда обязательного медицинского страхования".
Федеральным фондом ОМС могут приниматься нормативные акты, направленные на унификацию порядка работы. Приказом ФФОМС от 1 декабря 2010 г. N 227 утвержден Порядок использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования. При этом размер и цели использования средств нормированного страхового запаса устанавливаются законом о бюджете территориального фонда.
Обратим внимание, что отношения субъектов медицинского страхования могут регулироваться не только в нормативном, но и в договорном порядке. Договорной порядок базируется на взаимном согласии сторон. Порядок заключения договоров регулируется главой 28 Гражданского кодекса РФ.
4. Право на медицинское страхование является конституционно гарантированным, обеспеченным защитой и охраной государства. Основополагающие права и свободы человека и гражданина, в том числе в области медицины, содержатся в таких актах международного права, как Всеобщая декларация прав человека (1948 г.), в Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах (1966 г.), Международный пакт о гражданских и политических правах (1966 г.), Европейская конвенция о защите прав человека и основных свобод (1950 г.).
Порядок оказания медицинской помощи лицам без гражданства и беженцам устанавливается в соответствии с законодательством РФ.
В случае, если международным договором РФ установлены иные правила, чем предусмотренные комментируемым Законом, применяются правила международного договора РФ (ч. 2). Приведенная норма является отражением п. 4 ст. 15 Конституции РФ.
Международные договоры РФ наряду с общепризнанными принципами и нормами международного права являются составной частью правовой системы РФ. Международные договоры образуют существенный элемент стабильности международного правопорядка и отношений России с зарубежными странами, функционирования правового государства.
Российская Федерация реализует политику, направленную на неукоснительное соблюдение договорных и обычных норм, подтверждает свою приверженность принципу добросовестного выполнения международных обязательств.
В настоящее время действует ряд соглашений о медицинском страховании граждан государств-участников Содружества Независимых Государств, временно находящихся в России.
5. В целях единообразного применения комментируемого Закона могут при необходимости могут издаваться соответствующие разъяснения (ч. 3). Постановлением Правительства РФ от 31 декабря 2010 г. N 1226 "Об издании разъяснений по единообразному применению Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" право издавать соответствующие разъяснения предоставлено Министерству здравоохранения и социального развития РФ. При этом разъяснения Минздравсоцразвития России вправе издавать совместно с ФФОМС, а в части финансовых вопросов - также по согласованию с Министерством финансов РФ.
В качестве примера того, как работает рассматриваемая норма, можно привести приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 февраля 2010 г. N 112н, которым утверждены разъяснения о применении отдельных норм Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ.
Статья 3. Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе
1. В Законе РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" аналогичная статья, содержащая понятия, используемые в законе, отсутствовала. Рассматриваемая статья закрепляет основные понятия, непосредственно связанные с обязательным медицинским страхованием и используемые в комментируемом Законе. Единообразное толкование этих понятий, в конечном итоге, способствует усилению гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи.
Первым понятием, которому дано законодательное определение, является понятие "обязательное медицинское страхование", в нем четко определен статус обязательного медицинского страхования как вида обязательно социального страхования.
По мнению Общественной палаты РФ, готовившей законопроект комментируемого Закона, значительными недостатками действующей системы обязательного медицинского страхования в России являются нарушение принципа справедливости вследствие территориальной раздробленности системы обязательного медицинского страхования и различий в тарифах и платежах за неработающее население в различных регионах страны, невозможность получить медицинскую помощь в любом регионе из-за ограничения действия полиса страхования определенной территорией, прямые нарушения права граждан на получение бесплатной медицинской помощи, декларативный характер права граждан самостоятельно выбирать медицинскую организацию и врача, отсутствие механизмов управления качеством медицинской помощи и т.д*(4).
В этой связи предложенное в ч. 1 комментируемой статьи определение можно отнести к позитивным аспектам развития законодательства.
Определено понятие "объект обязательного медицинского страхования". Это страховой риск, связанный с возникновением страхового случая. Для сравнения добавим, что объекты страхования делятся на объекты личного страхования и объекты имущественного страхования, а также допускается комбинированное страхование (см. ст. 4 Закона РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации"). Объект страхования комментируемого Закона относится к объектам личного страхования.
2. Страховой риск представляет собой предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаком вероятности и случайности его наступления. Вероятность наступления болезни или травмы у человека имеется в силу того, что физическим повреждениям или болезням подвержены все живые существа. Случайность наступления события, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи, связана с тем, что такие события возникают вне зависимости от воли, сознания и действий людей. Речь идет, в частности, о природных явлениях, катастрофах, чрезвычайных ситуациях и т.п.
3. Страховому случаю законодатель дает следующее определение - совершившееся событие, при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию. В данном случае рисковые события являются "отправной точкой" возникновения правоотношений по обязательному медицинскому страхованию, в конечном итоге - предоставления страхового обеспечения застрахованному лицу. Произошедшие события подлежат рассмотрению в качестве юридических фактов.
4. Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию осуществляется при наступлении страхового случая (по времени следует за наступлением страхового случая). Обеспечение, по сути, само по себе заключается в исполнении ряда обязательств по предоставлению нуждающемуся застрахованному лицу необходимой медицинской помощи.
Обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи осуществляется при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.
5. Страховые взносы на обязательное медицинское страхование обособлены от иных поступлений денежных средств особыми признаками, названными в п. 6. Во-первых, они имеют обязательный характер (т.е. в любом случае перечисляются страхователями при наличии законных оснований), во-вторых, являются обезличенными (т.е. перечисляются на страховое обеспечение неопределенного круга застрахованных лиц в определенном количестве и объемах, а не на обеспечение конкретного физического лица или лиц), а в-третьих, нацелены исключительно на обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения.
6. Правовое определение застрахованного лица имеет довольно пространную формулировку. Каких-либо индивидуальных признаков застрахованных лиц в данном определении не содержится. Круг застрахованных лиц дается в ст. 10 комментируемого Закона. В приведенном определении законодатель счет достаточным указать лишь то, что застрахованными лицами могут считаться физические лица (т.е. граждане РФ, а при ряде условий - иностранные граждане и лица без гражданства), на которых распространяется обязательное медицинское страхование.
7. Базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством РФ. В свою очередь, территориальная программа обязательного медицинского страхования, - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта РФ. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (см. комментарий к ст. 35, 36 Закона).
Статья 4. Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования
1. Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования используются во всех взаимоотношениях, которые возникают между субъектами и участниками. В Законе РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" такие принципы законодательно закреплены не были.
Первым назван принцип обеспечения бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая. По сути, тем самым раскрывается всеобщий характер обязательного медицинского страхования, отраженный в ст. 41 Конституции РФ. Соблюдение названного принципа гарантирует каждому нуждающемуся человеку безвозмездное получение определенных видов медицинской помощи. Бесплатно оказывается медицинская помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.
Предоставление платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями (организациями) осуществляется при наличии у них сертификата и лицензии на избранный вид деятельности (подробнее см. Правила предоставления платных медицинских услуг, утвержденные постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 г. N 27).
Перечень медицинских услуг, которые медицинские учреждения государственной и муниципальной систем здравоохранения могут оказывать на платной основе, ограничен.
На платной основе не может оказываться экстренная медицинская помощь, которая всегда предоставляется бесплатно.
2. Вторым принципом является принцип устойчивости финансовой системы обязательного медицинского страхования. Он означает, что наличие эффективных экономических рычагов, с помощью которых государство обеспечивает беспрерывное и своевременное финансирование обязательств в рамках отношений обязательного медицинского страхования, в частности, по своевременному перечислению из бюджета денежных средств медицинским и медицинским организациям. По сути, финансовая система обязательного медицинского страхования провозглашена автономной.
Устойчивость и стабильность финансовой системы обеспечивается на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.
3. Третьим принципом назван принцип обязательности уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование. Как и любое страхование, обязательное медицинское страхование обеспечивается главным образом за счет средств, которые страховщик получает от страхователей. Размеры страховых взносов на обязательное медицинское страхование установлены Федеральным законом от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ.
4. Четвертым принципом, который указан в комментируемой статье, является государственная гарантия защиты застрахованных лиц от социальных рисков. Государство обеспечивает соблюдение прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования. Принцип реализуется в установленные сроки вне зависимости от финансового положения страховщика, т.е. от количества денежных средств, находящихся на его счетах.
5. Пятый принцип - принцип создания условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, предполагает соответствие оказываемой медицинской помощи определенным общеустановленным критериям. Общедоступность должна, в первую очередь, обеспечиваться наличием разветвленной сети разнопрофильных медицинских учреждений, имеющих достойную материальную базу и возможность принимать пациентов. Качество медицинской помощи оценивается по стандартам медицинской помощи. О внедрении стандартов медицинской помощи см. комментарий к ст. 50 Закона.
Медицинские организации обязаны обеспечить граждан бесплатной, доступной и достоверной информацией, включающей в себя сведения о местонахождении учреждения, режиме работы, об условиях предоставления и получения медицинских услуг, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов.
6. Шестой принцип - паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования означает равенство прав, предоставленных застрахованным лицам, страхователям, ФФОМС, территориальным фондам, страховым медицинским организациям, медицинским организациям. Никто из них не может быть ущемлен в правах, равно как ни на кого не могут быть возложены дополнительные обязанности, помимо установленных законом или соглашением сторон. В частности, ТФОМС не может освободить конкретную медицинскую страховую организацию от предоставления сведений в рамках системы персонифицированного учета в порядке ч. 1 ст. 48 комментируемого Закона или потребовать от конкретной медицинской страховой организации предоставить дополнительные сведения, не предусмотренные законом.
Никому не могут быть предоставлены преимущества перед другими субъектами и участниками обязательного медицинского страхования.
7. С учетом рассмотренных выше принципов представляется уместным более подробно рассмотреть в рамках комментируемой статьи случай из судебной практики, свидетельствующий о том, что данные принципы имеют свою фактическую реализацию (см. постановление Федерального арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 4 мая 2011 г. N Ф02-1570/11 по делу N А19-14698/2010).
Индивидуальный предприниматель (далее - ИП), состоящий на учете в качестве застрахованного лица по добровольному виду страхования на случай временной нетрудоспособности в региональном отделении ФСС РФ обратился в это отделение (далее - Страховщик) и предъявил к оплате листки нетрудоспособности, выданные ему муниципальным учреждением здравоохранения (далее - Медучреждение) за период временной нетрудоспособности.
С целью проверки правильности начисления пособий по временной нетрудоспособности указанному ИП Страховщиком, в которое ИП обратился, была проведена камеральная проверка представленных документов, послуживших основанием для выплаты пособий. В связи с тем, что в результате данной проверки был выявлен ряд неточностей в начислении сумм пособия по временной нетрудоспособности, Страховщиком была также проведена проверка обоснованности выдачи и продления выданных ИП листков нетрудоспособности. В ходе этой проверки установлено, что листки нетрудоспособности выданы с нарушением Порядка выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития от 1 августа 2007 г. N 514 (в настоящее время утратил силу, см. приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 29 июня 2011 г. N 624н "Об утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности"). В этой связи Страховщиком в адрес Медучреждения была направлена претензия о возмещении материального ущерба в досудебном порядке. Однако в удовлетворении данной претензии Медучреждением было отказано, что явилось основанием для обращения Страховщика в арбитражный суд с исковым заявлением.
Отказывая в удовлетворении заявленных Страховщиком требований, суд первой инстанции исходил из того, что Страховщиком не доказана необоснованность предъявления ИП расходов к возмещению (больничных листков). Суд апелляционной инстанции поддержал позицию суда первой инстанции (см. постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 4 февраля 2011 г. по делу N А19-14698/2010).
В судебном заседании суда первой инстанции сторонами достигнуто соглашение по фактическим обстоятельствам дела, а именно, что Медучреждением допущены нарушения в оформлении больничных листов, выявленные Страховщиком при проверке. Вместе с тем, как установлено судами, нецелевое расходование средств социального страхования Страховщиком не доказано, так как основания для выдачи спорных листков нетрудоспособности у Медучреждения имелись, факт заболевания ИП Страховщиком не оспаривается.
В соответствии с п. 1 и 4 ст. 3 комментируемого Закона заболевание застрахованного лица является страховым случаем по договору обязательного медицинского страхования, при наступлении которого гражданину гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных комментируемым Законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
Таким образом, факт наличия страхового случая судом установлен. Следовательно, в силу указанной выше нормы права, а также согласно положениям п. 1 комментируемой статьи Закона у Страховщика возникли обязательства обеспечить за счет средств обязательного медицинского страхования бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи, путем финансирования соответствующих мероприятий, предпринятых Медучреждением.
Учитывая изложенное, расходы Страховщика на выплаты по временной нетрудоспособности ИП возникли не в результате неправомерных действий Медучреждения, а в связи с наступлением страхового случая - заболевания застрахованного лица.
Нарушения, допущенные Медучреждением, не состоят в прямой причинной связи с возникновением расходов у Страховщика. Даже если бы Медучреждение не допустило данных нарушений, расходы Страховщик все равно понес бы, поскольку, как отмечено выше, страховой случай имел место. Наличие заболевания у ИП под сомнение не ставится. Сами по себе допущенные Медучреждением нарушения не привели к необоснованной выдаче листков временной нетрудоспособности. Таким образом, действия Медучреждения не состоят в прямой причинной связи с возникновением расходов у Страховщика, и в иске о возмещении убытков отказано правомерно.
При таких обстоятельствах, суд кассационной инстанции не нашел оснований, исходя из которых можно было бы сделать вывод о том, что действиями Межучреждения причинен какой-либо вред, который подлежит возмещению. Довод Страховщика о том, что он вправе предъявлять иски к медицинским организациям о возмещении суммы расходов на страховое обеспечение по необоснованно выданным или неправильно оформленным листкам нетрудоспособности, не может рассматриваться в отрыве от установленных целей обязательного социального страхования.
В настоящем деле факт нецелевого расходования указанной суммы средств не установлен, следовательно, право на возмещение этих средств у Страховщика не возникло.
Глава 2. Полномочия Российской Федерации и субъектов Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования
Статья 5. Полномочия Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования
1. Перечень полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования сформулирован как исчерпывающий. Он включает в себя основополагающие полномочия, ряд которых Российская Федерация делегирует своим субъектам.
Первой и основной обязанностью является разработка и реализация государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования. В названной норме находит свою конкретизацию ст. 41 Конституции РФ, которая гарантирует каждому право на получение бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Основные принципы государственной политики находят свое отражение в посланиях Президента РФ, в докладах членов Правительства РФ, которые используются для разработки законопроектов. Решению наиболее приоритетных задач государственной политики отдается предпочтение при распределении бюджетных средств.
В упрощенном виде обязательное медицинское страхование реализуется по следующей схеме:
страхователи перечисляют взносы за застрахованных лиц (за работников или за себя),
страховые медицинские организации выдают полисы застрахованным лицам, заключая договоры со страхователями и с медицинскими учреждениями,
медицинские учреждения оказывают застрахованным лицам медицинские услуги и передают реестры пролечившихся в страховую медицинскую организацию,
страховые медицинские организации оплачивают все расходы медицинских учреждений за счет средств обязательного медицинского страхования, получаемых страховыми медицинскими организациями от ФФОМС,
ФФОМС и иные уполномоченные органы осуществляют надзор за рациональным использованием средств в системе обязательного медицинского страхования, в основном путем проведения ревизий и целевых проверок.
2. Выработка конкретного механизма взаимодействия субъектов обязательного медицинского страхования как раз и образует содержание следующего полномочия Российской Федерации, которое состоит в организации обязательного медицинского страхования на территории России. Организация подразумевает определение круга и ролей каждого из участников обязательного медицинского страхования, т.е. целей, задач их деятельности, круга прав и обязанностей, ответственности за нарушения, определение источников и объемов финансирования и т.п. Отдельные полномочия в рамках организации обязательного медицинского страхования на территории России, перечисленные в ч. 1 ст. 6, переданы субъектам РФ (см. комментарий к ст. 6 Закона).
3. Третьим полномочием Российской Федерации названо установление круга лиц, подлежащих обязательному медицинскому страхованию. Названный круг лиц определен в ст. 10 комментируемого Закона (см. комментарий к ст. 10). Кроме того, для определения круга застрахованных лиц следует обращаться к нормам иных федеральных законов, в частности, Федерального закона от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации") (далее - ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в РФ", Федерального закона от 19 февраля 1993 г. N 4528-I "О беженцах" (далее - ФЗ "О беженцах").
4. Установление тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование и порядка взимания страховых взносов на обязательное медицинское страхование также регулируется исключительно на уровне федерального законодательства. Тарифы страховых взносов представляют собой размеры страхового взноса на единицу измерения базы для начисления страховых взносов. Установление тех или иных величин тарифов согласуется с направлениями современной государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования. Пониженные тарифы страховых взносов для отдельных категорий плательщиков страховых взносов предусмотрены на 2010 год и в переходный период 2011-2019 годов, развитие которых государство желает поддержать и которым тяжело справляться с большой налоговой нагрузкой.
В частности, в течение переходного периода применяются пониженные тарифы страховых взносов для таких плательщиков страховых взносов, как сельскохозяйственных товаропроизводителей, отвечающие установленным критериям; организации и индивидуальные предприниматели, применяющие единый сельскохозяйственный налог; плательщики страховых взносов, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, являющимся инвалидами I, II или III группы; некоторые хозяйственные общества, созданные после 13 августа 2009 года бюджетными научными учреждениями и другие, прямо указанные в ст. 57, 58 ФЗ от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ.
Порядок взимания страховых взносов на обязательное медицинское страхование определен в ФЗ от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ. В целях единообразного применения названного закона Минздравсоцразвития России утвердил приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 февраля 2010 г. N 112н.
5. Пятым полномочием в п. 5 названо полномочие по утверждению базовой программы обязательного медицинского страхования и единых требований к территориальным программам обязательного медицинского страхования. Напомним, что базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (подробнее о базовой программе и порядке ее утверждения см. комментарий к ст. 35).
Следует обратить внимание на то, что в соответствии с ч. 4 ст. 51 Закона на переходный период с 1 января 2011 года по 31 декабря 2012 года территориальная программа обязательного медицинского страхования в субъектах РФ может включать в себя оказание медицинской помощи при отдельных заболеваниях и состояниях здоровья, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования.
6. Еще одним полномочием Российской Федерации является установление порядка распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета ФФОМС бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.
Под субвенциями бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования из бюджета ФФОМС понимаются межбюджетные трансферты, предоставляемые бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования в целях финансового обеспечения расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при выполнении полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданных для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации федеральными законами. Многие вопросы распределения, предоставления и расходования субвенций решаются ст. 133.2 Бюджетного кодекса РФ.
Методика распределения субвенций бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования представляется Правительством Российской Федерации в составе документов и материалов, вносимых в Государственную Думу одновременно с проектом федерального закона о бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на очередной финансовый год и плановый период.
Отдельные особенности исчисления субвенций из бюджета ФФОМС установлены на переходный период в ст. 51 настоящего Закона.
7. Об установлении ответственности субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования за нарушение законодательства об обязательном медицинском страховании см. комментарий к ст. 18, 25 Закона.
Полномочие по организации управления средствами обязательного медицинского страхования заключается в аккумулировании средств обязательного медицинского страхования, составлении и исполнении бюджета, распределении и направлении денежных средств на выполнение целей и задач обязательного медицинского страхования. Например, на реализацию базовой программы обязательного медицинского страхования, формирование резервов для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования и т.п.
Определение общих принципов организации информационных систем и информационного взаимодействия, ведения персонифицированного учета, а также установление системы защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования (п. 10) осуществляется Российской Федерацией, в первую очередь, путем закрепления в нормах права и формирования правоприменительной практики (подробнее см. комментарий к ст. 16, 17, 22, ч. 8 ст. 33, 43 комментируемого Закона).
Статья 6. Полномочия Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданные для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации
1. Отдельные полномочия Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования (из числа перечисленных в ст. 5 Закона) могут быть переданы (делегированы) для осуществления органам государственной власти субъектов РФ. Организация обязательного медицинского страхования на территориях субъектов РФ в ст. 5 Закона названа одним из важнейших полномочий Российской Федерации.
Делегирование полномочий органам государственной власти субъекта Российской Федерации имеет сразу несколько важных последствий:
во-первых, позволяет органам государственной власти оперативно реагировать на ситуационные изменения, связанные, например, с определением дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования;
во-вторых, определяет порядок финансирования переданных полномочий;
в-третьих, устанавливает ответственность органов государственной власти за эффективную реализацию основных направлений государственной политики на территории субъекта, например, за организацию системы регистрационного учета страхователей для неработающих граждан.
В свою очередь федеральные органы власти получают возможность контроля за исполнением делегированных полномочий.
При реализации делегированных полномочий субъекты РФ руководствуются основополагающими принципами, установленными ст. 2 Федерального закона от 6 октября 1999 г. N 184-ФЗ "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации". А именно:
о государственной и территориальной целостности Российской Федерации;
о распространении суверенитета Российской Федерации на всю ее территорию;
о верховенстве Конституции РФ и федеральных законов на всей территории Российской Федерации;
о единстве системы государственной власти, и др.
Особенности реализации полномочий, названных в ч. 1 комментируемой статьи рассмотрены в последующих статьях Закона. Так, порядок реализации полномочий по регистрации и снятию с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан можно проследить в ст. 11 (см. комментарий к ст. 11 Закона). Поэтому остановимся подробнее лишь на отдельных полномочиях.
Утверждение дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования на территориях субъектов РФ осуществляется в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования, утверждаемыми уполномоченным Правительством РФ федеральным органом исполнительной власти, для страховых медицинских организаций - Минздравсоцразвития России (см. постановление Правительства РФ от 15 февраля 2011 г. N 74 "О правилах обязательного медицинского страхования"). Фактически это означает, что указанные нормативы утверждаются территориальными фондами обязательного медицинского страхования. На основе указанных нормативов производится ежемесячный расчет объемов финансирования страховых медицинских организаций по дифференцированным подушевым нормативам. Нормативы зависят в первую очередь от среднемесячной численности застрахованных лиц и от их половозрастного состава.
Полномочие по администрированию доходов бюджета ФФОМС, поступающих от уплаты страховых взносов неработающего населения в целом сводится к ведению органами власти бюджетного учета поступлений. Администрирование включает в себя и соответствующий набор "вспомогательных" функций, в частности, таких как взыскание задолженности, начисление штрафных санкций за несвоевременную оплату.
Министерству финансов РФ в целях единства бюджетного учета и отчетности предоставлено право утверждать единые позиции Классификации доходов бюджетов. Данная Классификация, в отличие, например, от Классификации расходов бюджетов, не имеет существенной специфики с точки зрения уровня бюджетной системы. Финансовые органы субъектов РФ формируют утверждаемые в дальнейшем законом (решением) о соответствующем бюджете перечень и коды главных администраторов доходов бюджета, а также закрепляемые за ними подвиды доходов бюджета.
Контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования на территориях субъектов РФ может осуществляться посредством проверок и ревизий.
Контроль возможен в виде:
плановых проверок, осуществляемых путем сплошной или выборочной экспертизы документов о любых случаях использования денежных средств;
целевых проверок, осуществляемых путем сплошной или выборочной экспертизы документов об использовании денежных средств, а также в случаях поступления информации о нарушениях, жалоб или претензий.
Контроль проводится в соответствии с планами организационных мероприятий, утверждаемыми органами управления здравоохранением и фондами обязательного медицинского страхования соответствующих уровней.
В соответствии с п. 3.1 приказа Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС от 11 декабря 1998 г. N 361/99 "О порядке осуществления контроля за назначением и обеспечением отдельных категорий граждан Российской Федерации на льготных условиях лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения" в случаях использования средств медицинского страхования для оплаты лекарств, получаемых гражданами при амбулаторном лечении на льготных условиях экспертами страховых медицинских организаций или специалистами территориальных фондов обязательного медицинского страхования, выполняющих функцию страховщика, проводится вневедомственный контроль. В этих же случаях может проводиться совместный контроль с участием клинико-экспертных комиссий, главных штатных и внештатных специалистов лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением всех уровней совместно с экспертами страховых медицинских организаций и/или специалистами территориальных фондов обязательного медицинского страхования, выполняющих функцию страховщика.
В случаях выявления при проведении контроля необоснованного использования денежных средств виновные в этом, несут ответственность согласно действующему законодательству РФ. Спорные случаи рассматриваются согласительными комиссиями органов исполнительной власти субъектов РФ или при Минздравсоцразвитии России и ФФОМС либо в судебном порядке.
О субвенциях, за счет которых осуществляется финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов РФ, возникающих при осуществлении делегированных полномочий (ч. 2 комментируемой статьи), см. ст. 27 и комментарий к ней.
2. В соответствии с ч. 3 ст. 6 высшее должностное лицо субъекта РФ (руководитель высшего исполнительного органа государственной власти субъекта РФ) обязан принять на себя ряд обязанностей, прямо указанных законодателем.
Систему органов исполнительной власти субъектов РФ составляют, как правило:
возглавляемое Губернатором области, Президентом Республики или иным должностным лицом Правительство (администрация) субъекта РФ;
министерства, комитеты, управления и иные органы исполнительной власти области.
Высшее должностное лицо субъекта РФ обычно названо в уставе соответствующего субъекта РФ. Например, в п. 1 ст. 52 Основного Закона (Устава) Саратовской области от 2 июня 2005 г. N 46-ЗСО Губернатор назван высшим должностным лицом Саратовской области.
3. Целью контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования является обеспечение установленных законодательством РФ и субъектов РФ прав граждан на получение обязательного медицинского страхования, а также оптимальное использование средств бюджета.
Контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования, обеспечивающих осуществление делегированных полномочий, проводится несколькими субъектами, прямо названными в п. 4:
ФФОМС,
федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в финансово-бюджетной сфере,
Счетной палатой Российской Федерации.
Федеральная служба финансово-бюджетного надзора (Росфиннадзор) является тем самым федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в финансово-бюджетной сфере, о котором идет речь в ч. 4 рассматриваемой статьи. Федеральная служба финансово-бюджетного надзора находится в ведении Министерства финансов Российской Федерации и действует на основании Положения о Федеральной службе финансово-бюджетного надзору, утвержденного постановлением Правительства РФ от 15 июня 2004 г. N 278.
В целях реализации полномочий по контролю Росфиннадзор имеет право:
проверять денежные документы, регистры бухгалтерского учета, отчеты, планы, сметы и иные документы, фактическое наличие, сохранность и правильность использования денежных средств, ценных бумаг, материальных ценностей, а также получать необходимые письменные объяснения должностных, материально ответственных и иных лиц, справки и сведения по вопросам, возникающим в ходе ревизий и проверок, и заверенные копии документов, необходимых для проведения контрольных и надзорных мероприятий;
проводить в организациях любых форм собственности, получивших от проверяемой организации денежные средства, материальные ценности и документы, сличение записей, документов и данных с соответствующими записями, документами и данными проверяемой организации (встречная проверка);
направлять в проверенные организации, их вышестоящие органы обязательные для рассмотрения представления или обязательные к исполнению предписания по устранению выявленных нарушений;
осуществлять контроль за своевременностью и полнотой устранения нарушений законодательства в финансово-бюджетной сфере, в том числе путем добровольного возмещения средств;
запрашивать и получать сведения, необходимые для принятия решений;
заказывать проведение необходимых испытаний, экспертиз, анализов и оценок, а также научных исследований;
привлекать в установленном порядке научные и иные организации, ученых и специалистов;
давать юридическим и физическим лицам разъяснения по вопросам, отнесенным к ее компетенции и др.
Росфиннадзор действует как непосредственно, так и через свои территориальные органы.
В случае ревизии (проверки) специалисты Росфиннадзора проводят комплекс контрольных действий по изучению:
соответствия деятельности учредительным документам;
обоснований (расчетов) плановых сметных показателей;
исполнения бюджетных смет;
использования средств федерального бюджета, полученных в виде трансфертов (субсидий);
использования средств фондов обязательного медицинского страхования;
поступления и расходования средств от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности.
Ревизии (проверки) проводятся Росфиннадзором в соответствии с ежегодно утверждаемым планом. В случае выявления нарушений уполномоченные лица Росфиннадзора рассматривают дела об административных правонарушениях (ст. 23.7 КоАП РФ).
Счетная палата РФ контролирует формирование и эффективность использования средств федеральных внебюджетных фондов, в том числе средств обязательного медицинского страхования, передаваемых субъектам РФ в рамках комментируемой статьи.
Счетная палата РФ проводит экспертизу проектов бюджетов ФФОМС и ТФОМС. Счетная палата также может осуществлять контроль и анализировать эффективность деятельности государственных внебюджетных фондов.
Задачами Счетной палаты являются:
организация и осуществление контроля за своевременным исполнением доходных и расходных статей федерального бюджета и бюджета ФФОМС по объемам, структуре и целевому назначению;
определение эффективности и целесообразности расходования государственных средств и использования федеральный собственности.
Счетная палата проводит анализ выявленных отклонений от установленных показателей бюджета и подготавливает предложения, направленные на их устранение. Ею осуществляется контроль за законностью и своевременностью движения бюджетных средств в Центральном банке России, уполномоченных банках и иных финансово-кредитных учреждениях РФ.
О своей работе Счетная палата РФ регулярно представляет информацию Совету Федерации и Государственной Думе.
Статья 7. Права и обязанности уполномоченного федерального органа исполнительной власти и Федерального фонда по осуществлению переданных полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования органами государственной власти субъектов Российской Федерации
1. Комментируемая статья называет права и обязанности уполномоченного федерального органа исполнительной власти и ФФОМС по осуществлению переданных полномочий РФ в сфере обязательного медицинского страхования органами государственной власти субъектов РФ.
Уполномоченным федеральным органом исполнительной власти является Минздравсоцразвития России, полномочия которого регламентированы в ч. 1 комментируемой статьи.
Одним из наиболее важных полномочий является издание различного рода нормативных правовых актов и методических указаний. Чаще всего вопросы, связанные с решением рассматриваемых полномочий, оформляются приказами Минздравсоцразвития России. В качестве примеров можно назвать приказ Минздравсоцразвития РФ от 16 апреля 2010 г. N 242н "Об утверждении и порядке ведения форм статистического учета и отчетности по реализации государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета", приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 21 января 2011 г. N 15н "Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования" и многие др.
Методические рекомендации издаются Минздравсоцразвития России в целях обеспечения единообразия реализации обязательного медицинского страхования, например, при выполнении сбора и передачи определенной информации.
Минздравсоцразвития России осуществляет надзор за нормативно-правовым регулированием, осуществляемым органами государственной власти субъектов РФ. В рамках названного полномочия нормативно-правовые акты проверяются на предмет их соответствия федеральному законодательству. В случае если обнаружены несоответствия и противоречия, органам власти субъектов РФ направляются обязательные для исполнения предписания об отмене нормативных правовых актов или о внесении в них изменений.
В рамках названного полномочия надзору подлежат документы, регламентирующие порядок формирования и экономического обоснования территориальной программы обязательного медицинского страхования, действующей в проверяемом периоде; порядок формирования и использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда; порядок взаиморасчетов территориального фонда с другими территориальными фондами обязательного медицинского страхования, а также другие вопросы, регламентирующие деятельность территориального фонда по организации обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ.
Своим приказом от 28 февраля 2011 г. N 158н Минздравсоцразвития утвердило Правила обязательного медицинского страхования, в составе которых находятся методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи (раздел 7) и порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (раздел 11).
Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25 января 2011 г. N 29н.
Названный Порядок определяет правила ведения персонифицированного учета сведений о каждом застрахованном лице в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе:
организацию персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
ведение единого регистра застрахованных лиц;
ведение персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованных лицам;
технологию обмена информацией при ведении персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования.
Порядок реализации указанных в п. 8 и 9 ч. 1 комментируемой статьи полномочий, как нам представляется, еще найдет свое отражение в приказах или иных нормативно-правовых актах Минздравсоцразвития.
В отличие от перечня полномочий ФФОМС, сформулированных в ч. 2 комментируемой статьи, перечень полномочий Минздравсоцразвития России не является исчерпывающим.
Так, к полномочиям, прямо не названным в комментируемой статье, можно добывать полномочие по определению порядка определяет правила использования Федеральным фондом обязательного медицинского страхования средств нормированного страхового запаса. Нормированный страховой запас ФФОМС формируется в целях поддержания финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и стимулирования эффективности реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования за счет доходов бюджета ФФОМС.
Так, в соответствии с п. 2 Порядка использования средств нормированного страхового запаса Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30 декабря 2010 г. N 1229н, в состав нормированного страхового запаса включаются остатки средств по состоянию на 1 января 2011 г. на счетах по учету средств обязательного медицинского страхования ФФОМС и средств нормированного страхового запаса ФФОМС.
2. Полномочия ФФОМС, в рамках которых Фонд осуществляет свои права и обязанности, перечислены в ч. 2 комментируемой статьи.
ФФОМС издает нормативные правовые акты и методические указания по осуществлению территориальными фондами переданных полномочий. В частности, приказом Федерального фонда ОМС от 1 декабря 2010 г. N 228 утвержден перечень должностных лиц ФФОМС и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, уполномоченных составлять акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании, рассматривать дела о таких нарушениях и налагать штрафы.
В качестве примера методических рекомендаций ФФОМС можно привести Методические указания по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Федерального фонда ОМС от 1 декабря 2010 г. N 227, которые обеспечивают единообразие реализации обязательного медицинского страхования в части представления информации, создания условий для представления или обмена сведениями в электронном виде.
Субвенции из бюджета ФФОМС бюджетам территориальных фондов для финансового обеспечения осуществления делегированных полномочий перечисляются непосредственно из средств ФФОМС. О субвенциях подробнее см. комментарий к ст. 6, 27 Закона.
В настоящее время продолжает действовать приказ Федерального фонда ОМС от 22 декабря 1998 г. N 102 "О порядке выделения субвенций территориальным фондам ОМС", направленный на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.
ФФОМС устанавливает порядок осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам. В настоящее время действует Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230. Названный нормативный акт определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Целью названного Порядка является регулирование мероприятий, направленных на реализацию прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи в установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объемах, сроках и условиях, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования.
В рамках полномочия, названного в п. 7 ч. 2 рассматриваемой статьи, ФФОМС утвердил приказ от 7 апреля 2011 г. N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования". Тем самым установлены единые требования и правила информационного взаимодействия, применяемые участниками и субъектами системы обязательного медицинского страхования на территории РФ.
Говоря об осуществлении контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования, хотелось бы обратить внимание на Инструкцию о порядке проведения проверок использования финансовых средств, полученных территориальными фондами обязательного медицинского страхования, утвержденную приказом Федерального фонда ОМС от 15 марта 2007 г. N 49. Указанные проверки территориальных фондов обязательного медицинского страхования проводятся специалистами Контрольно-ревизионного управления ФОМС на основании приказа ФОМС и Комплексного плана проверок использования финансовых средств, полученных территориальными фондами обязательного медицинского страхования, на соответствующий год, утвержденным директором ФОМС. Права, обязанности и полномочия специалистов Контрольно-ревизионного управления определяются нормативными правовыми актами РФ и ФОМС.
Основными задачами проверки территориальных фондов ОМС являются:
контроль за соблюдением территориальными фондами ОМС законодательства РФ, нормативных правовых актов субъектов РФ, регламентирующих обязательное медицинское страхование на территории субъекта РФ;
контроль за рациональным использованием ТФОМС средств федерального бюджета, средств обязательного медицинского страхования и материальных ценностей, находящихся в федеральной собственности.
Проверка деятельности ТФОМС осуществляется как в плановом (плановые, контрольные проверки), так и во внеплановом порядке (внеплановые проверки):
Организация и проведение плановых проверок осуществляются Контрольно-ревизионным управлением ФОМС в соответствии с ежегодно утверждаемым Комплексным планом проверок.
Внеплановые проверки проводятся на основании приказа директора ФОМС.
Статья 8. Полномочия органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования
Вопросы обязательного медицинского страхования являются предметом совместного ведения РФ и ее субъектов. Исходя из этого, правовое регулирование его деятельности осуществляется как на федеральном, так и на региональном уровне. На федеральном уровне определяются общие принципы государственной политики в сфере медицинского страхования, обязательные для реализации на всей территории РФ. Субъекты РФ реализуют политику государства на территории своего региона с учетом региональных особенностей, специфики, а также финансовых возможностей предоставлять населению дополнительные социальные гарантии и льготы.
В комментируемой статье названы собственные полномочия органов государственной власти субъектов РФ в сфере обязательного медицинского страхования, т.е. полномочия, не делегированные Российской Федерацией. Они включают в себя перечень из четырех пунктов.
Во-первых, субъекты РФ обязаны осуществлять уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. В соответствии со ст. 11 органы исполнительной власти субъектов РФ, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов РФ, являются страхователями неработающих граждан (см. комментарий к ст. 11, 17 Закона). О порядке оплаты таких взносов см. комментарий к ст. 23-24 Закона.
Во-вторых, субъекты РФ уполномочены устанавливать в территориальных программах обязательного медицинского страхования дополнительные объемы страхового обеспечения.
Дополнительные объемы страхового обеспечения бывают двух видов:
по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования (т.е. обязательные, которые реализуются за счет бюджета ФФОМС),
по страховым случаям, не установленным базовой программой обязательного медицинского страхования (т.е. те, которые устанавливаются за счет средств бюджета субъекта РФ).
За счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ в последние годы предоставлялась:
специализированная (санитарно-авиационная) скорая медицинская помощь;
специализированная медицинская помощь, оказываемая в онкологических диспансерах (в части содержания), кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических и других специализированных медицинских учреждениях субъектов РФ, входящих в номенклатуру учреждений здравоохранения, утверждаемую Минздравсоцразвития России, при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, ВИЧ-инфекции и синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, а также при наркологических заболеваниях;
высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая в медицинских учреждениях субъектов РФ дополнительно к государственному заданию, сформированному в порядке, определяемом Министерством здравоохранения и социального развития РФ;
скорая медицинская помощь, за исключением специализированной (санитарно-авиационной);
первичная медико-санитарная помощь, оказываемая гражданам при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, психических расстройствах, расстройствах поведения и наркологических заболеваниях и т.п.
В-третьих, субъекты РФ занимаются финансовым обеспечением и реализацией территориальных программ обязательного медицинского страхования в размере, превышающем размер субвенций, предоставляемых из бюджета ФФОМС.
Субъекты РФ вправе включать в территориальные программы обязательного медицинского страхования с обязательным перераспределением необходимых финансовых средств виды и объемы медицинской помощи, финансирование которых в соответствии с федеральной программой осуществляется за счет бюджетных ассигнований субъектов РФ и муниципальных образований.
Территориальные программы должны получать достаточное финансовое обеспечение с учетом предусмотренных федеральной программой нормативов медицинской помощи. Необходимые средства закладываются в бюджете субъекта РФ на очередной финансовый год.
В-четвертых, субъектами РФ утверждаются бюджеты территориальных фондов, а также отчеты об их исполнении.
В частности, бюджет Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области на 2011 год утвержден Законом Саратовской области от 26 ноября 2010 г. N 202-ЗСО. Бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области на 2011 год и на плановый период 2012 и 2013 годов принят постановлением Тюменской областной Думы от 29 октября 2010 г. N 2552.
В подобных актах устанавливаются такие характеристики бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования на очередной год и на плановый период, как:
прогнозируемый общий объем доходов бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования, в том числе межбюджетные трансферты, получаемые из ФФОМС, межбюджетные трансферты, получаемые из областного бюджета;
общий объем расходов бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования;
прогнозируемый дефицит или профицит бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования.
Источником финансирования дефицита бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования в текущем году зачастую могут являться остатки средств бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области по состоянию на 1 января текущего года.
Отчеты об исполнении бюджетов территориальных фондов также утверждаются соответствующими законами субъектов РФ за прошедший год. Отчеты об исполнении бюджета с такими основными показателями, как: общий объем доходов бюджета, общий объем расходов бюджета, объем дефицита бюджета. Показателями исполнения бюджетов территориальных фондов являются:
доходы бюджета по соответствующим кодам классификации доходов,
распределение бюджетных ассигнований бюджета по разделам, подразделам, целевым статьям и видам расходов;
распределение бюджетных ассигнований, получаемых от других бюджетов бюджетной системы РФ в виде безвозмездных поступлений;
источники финансирования дефицита бюджета территориального фонда.
Глава 3. Субъекты обязательного медицинского страхования и участники обязательного медицинского страхования
Статья 9. Субъекты обязательного медицинского страхования и участники обязательного медицинского страхования
1. В отличие от ранее действовавшего законодательства, в комментируемой статье проводится отличие круга "субъектов обязательного медицинского страхования" и "участников обязательного медицинского страхования". В ранее действовавшем Законе РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 в качестве субъектов медицинского страхования назывались "гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение" (ст. 2). Предполагалось, что субъекты одновременно являются участниками обязательного медицинского страхования.
И субъекты, и участники обязательного медицинского страхования участвуют в отношениях по обязательному медицинскому страхованию и при этом имеют свою определенную роль, и свой круг полномочий.
Основными непосредственно действующими лицами обязательного медицинского страхования являются субъекты. Пожалуй, основным отличием субъектов от участников является то, что правовое положение субъектов строго определяется законом и их состав является обязательным. Наличие страховщика, страхователя и застрахованного лица является "классикой" модели любого обязательного страхования.
Между участниками обязательного медицинского страхования заключаются договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
В частности, к застрахованным лицам отнесены работающие и неработающие граждане РФ. Установлено, что постоянно или временно проживающие на территории России иностранные граждане и лица без гражданства имеют такие же права и обязанности в системе обязательного медицинского страхования, как и граждане РФ.
Участниками могут быть юридические лица, создаваемые и действующие на основании действующего законодательства и выполняющие "вспомогательные" функции в рамках обязательного медицинского страхования.
Единым страховщиком в системе обязательного медицинского страхования назван Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (п. 3 ч. 1 комментируемой статьи). Отдельные полномочия страховщика осуществляются территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями, которые имеют статус участников.
Страхователями при обязательном медицинском страховании являются:
для неработающего населения страхователями - органы исполнительной власти субъектов РФ;
для работающего населения страхователями являются работодатели, к числу которых относятся организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, нотариусы, занимающиеся частной практикой, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством РФ начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.
Медицинские организации также являются полноправными участниками системы обязательного медицинского страхования. К числу медицинских учреждений относятся:
лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские институты, медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь;
индивидуальные предпринимателя, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно (частнопрактикующие врачи, которые могут иметь свой персонал, врачебные кабинеты).
К медицинским организациям относятся лепрозории, центры по профилактике и борьбе с синдромом приобретенного иммунодефицита и инфекционными заболеваниями, центры медицинской профилактики, врачебно-физкультурные диспансеры, центры профессиональной патологии, санатории, станции переливания крови, центры крови, центры планирования семьи и репродукции, центры охраны репродуктивного здоровья подростков, дома (больницы) сестринского ухода, хосписы, молочные кухни и прочие медицинские организации.
Отдельно отметим, что в программу модернизации здравоохранения в субъекте РФ на 2011-2012 годы могут быть включены средние учебные заведения медицинского профиля, подведомственные органу управления здравоохранением в субъекте РФ, однако только за счет средств консолидированного бюджета субъектов РФ, включая местные бюджеты, в рамках мероприятий по повышению уровня обеспеченности кадрами учреждений здравоохранения. При этом органы государственной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления должны установить дополнительное государственное задание на подготовку кадров в образовательных учреждениях, находящихся в ведении субъектов РФ и органов местного самоуправления.
2. В контексте комментируемой статьи хотелось бы обратить внимание на паритетность представительства всех субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования (см. комментарий к п. 6 ст. 4 Закона). Ряд норм комментируемого Закона отражают принцип паритета, в частности, следующие:
п. 7 ст. 5 Закона, который говорит от установлении ответственности и для субъектов, и для участников обязательного медицинского страхования и установлена ответственность за нарушение законодательства об обязательном медицинском страховании;
п. 7 ч. 8 ст. 33 Закона, согласно которому ФФОМС осуществляет контроль за соблюдением субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования законодательства об обязательном медицинском страховании и за использованием ими средств обязательного медицинского страхования, в том числе проводит проверки и ревизии;
п. 14 ст. 33 Закона о том, что ФФОМС в пределах своих полномочий проводит проверку достоверности информации, предоставленной субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования, и проверку соблюдения требований к порядку и условиям ее предоставления, получения и использования.
Как следует из комментируемого статьи, состав субъектов и участников медицинского страхования является исчерпывающим.
Статья 10. Застрахованные лица
1. Понятие "застрахованное лицо" в ранее действовавшем Законе РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 не применялось. Вместо него использовался термин "гражданин". Граждане (они же застрахованные лица) выступали в качестве субъектов медицинского страхования наряду со страхователем, страховой медицинской организацией, медицинским учреждением. Из норм ст. 2, 7, 8 указанного закона следовало, что в качестве застрахованных могут выступать как граждане РФ, так и иностранные граждане и лица без гражданства (апатриды).
Комментируемая статья четко перечисляет категории застрахованных лиц. Понятие "застрахованное лицо" законодатель называет в ст. 2 как одно из наиболее важных для правоприменения комментируемого Закона.
В качестве критериев отнесения физических лиц к категории застрахованных лиц можно назвать следующие:
принадлежность к тому или иному гражданству (гражданин РФ, иностранец или апатрид),
факт проживания в Российской Федерации (в пределах или за пределами России),
занятость (работающий или неработающий),
род занятий (наемный работник, индивидуальный предприниматель, занимающийся частной практикой нотариус, адвокат, член крестьянского (фермерского) хозяйства и т.п.),
в отдельных случаях - наличие определенного статуса, например, статуса беженца или высококвалифицированного специалиста или члена его семьи (для иностранных работников).
2. Прежде всего, следует определиться с признаком гражданства.
Застрахованными лицами являются все граждане Российской Федерации, являющиеся не работающими (перечень лиц, не работающих по трудовому договору в п. "ж" п. 5 ст. 10 не является исчерпывающим и подлежит расширительному толкованию).
Все работающие граждане РФ, проживающие на территории Российской Федерации, подлежат обязательному медицинскому страхованию. Это касается работающих по трудовому договору, по гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, по договору авторского заказа или лицензионному договору, а также лиц, самостоятельно обеспечивающих себя работой и других.
Как следует из ст. 14 Федерального закона от 15 августа 1996 г. N 114-ФЗ "О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию" (далее - ФЗ "О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию") оплата медицинской помощи гражданину РФ, за исключением гражданина РФ, направляемого в служебную командировку, при выезде из РФ осуществляется согласно условиям, предусмотренным полисом медицинского страхования или документом, заменяющим полис, действительным для получения медицинской помощи за пределами территории РФ, а также при наличии гарантии физического или юридического лица, приглашающего гражданина РФ, возместить расходы на оказание медицинской помощи (лечение в медицинском учреждении) гражданину РФ. Если же указанных документов нет, то расходы на оказание медицинской помощи гражданину РФ за пределами территории РФ гражданин несет самостоятельно. При возникновении страхового случая помощь гражданам РФ, находящимся на территории другого государства, оказывается дипломатическим представительством или консульским учреждением РФ.
В отдельных случаях застрахованными лицами являются иностранные граждане, лица без гражданства.
В отношениях по медицинскому страхованию законодатель приравнивает статус иностранного гражданина и гражданина без гражданства к статусу гражданина РФ, поскольку "привязка" делается к месту проживания такого лица, и на него распространяется право Российской Федерации, поскольку он находится на ее территории. Такая норма представляется вполне справедливой, поскольку правоотношения с участием лиц без гражданства регулируются нормами российского права (см., например, п. 4 ст. 156 СК РФ, п. 1 ст. 3 УК РФ, ст. 2.6 КоАП РФ и многие др.).
Иностранные граждане и лица без гражданства могут выступать страхователями или застрахованными лицами по договорам медицинского страхования, в том числе могут принимать участие во всех видах медицинского страхования, самостоятельно выбирать страховую медицинскую организацию, контролировать выполнение условий договора медицинского страхования и т.п. При этом нужно помнить, что лицо без гражданства не сможет зарегистрироваться и осуществлять деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, нотариуса, адвоката.
Интересно, что общая норма ст. 34 Закона РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации", которая касается всех видов страхования и носит общий характер по отношению к комментируемой специальной норме, гласит, что "иностранные граждане, лица без гражданства и иностранные юридические лица на территории Российской Федерации пользуются правом на страховую защиту наравне с гражданами и юридическими лицами Российской Федерации".
Если лицо без гражданства приглашается на въезд в Российскую Федерацию, то для оформления приглашения приглашающая сторона представляет в числе прочих документов свои гарантийные письма приглашающей о принятии на себя обязательств по материальному, медицинскому и жилищному обеспечению приглашаемого лица без гражданства на период его пребывания в Российской Федерации (подробнее см. п. 25 постановления Правительства РФ от 8 октября 2007 г. N 655 "Об утверждении Правил оформления приглашений на въезд в Российскую Федерацию иностранных граждан и лиц без гражданства").
Чтобы пользоваться правами на территории Российской Федерации, лица без гражданства обязаны подавать в территориальный орган федерального органа исполнительной власти в сфере миграции уведомление о подтверждении своего проживания в Российской Федерации (см. Правила подачи иностранным гражданином или лицом без гражданства уведомления о подтверждении своего проживания в Российской Федерации, утв. постановлением Правительства РФ от 17 января 2007 г. N 21). Установленный срок для подачи такого уведомления составляет два месяца со дня истечения очередного года со дня получения разрешения на временное проживание.
3. Отдельно стоит остановиться на иностранных гражданах и лицах без гражданства, которые имеют статус высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в РФ".
Высококвалифицированным специалистом признается иностранный гражданин, имеющий опыт работы, навыки или достижения в конкретной области деятельности, если условия привлечения его к трудовой деятельности в Российской Федерации предполагают получение им заработной платы (вознаграждения):
в размере не менее одного миллиона рублей из расчета за один год (365 календарных дней) - для высококвалифицированных специалистов, являющихся научными работниками или преподавателями, в случае их приглашения для занятия научно-исследовательской или преподавательской деятельностью имеющими государственную аккредитацию высшими учебными заведениями, государственными академиями наук или их региональными отделениями, национальными исследовательскими центрами либо государственными научными центрами;
без учета требования к размеру заработной платы - для иностранных граждан, участвующих в реализации проекта "Сколково" в соответствии с Федеральным законом от 28 сентября 2010 г. N 244-ФЗ "Об инновационном центре "Сколково";
в размере не менее двух миллионов рублей из расчета за один год (365 календарных дней) - для иных иностранных граждан.
К членам семьи высококвалифицированного специалиста относятся его супруг (супруга), дети (в том числе усыновленные), супруги детей, родители (в том числе приемные), супруги родителей, бабушки, дедушки, внуки. Речь идет только о тех членах семьи, которые прибыли в Россию как иностранные граждане вместе с высококвалифицированным специалистом.
Подробно статус высококвалифицированных специалистов и членов их семей определяет ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в РФ". В соответствии с п. 14 ст. 13.2 данного закона высококвалифицированный специалист и прибывшие в Российскую Федерацию члены его семьи, являющиеся иностранными гражданами, должны иметь действующий на территории Российской Федерации договор (полис) медицинского страхования либо должны иметь право на основании соответствующего договора, заключенного работодателем или заказчиком работ (услуг) с медицинской организацией, на получение первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи.
Из приведенной нормы следует, что работодатель высококвалифицированного специалиста обязан обеспечить наличие у последнего и членов семьи специалиста страхового полиса, выданного по договору добровольного медицинского страхования.
Наличие полиса у высококвалифицированного специалиста и прибывших с ним членов его семьи указанной медицинской помощи в течение срока действия заключаемого с данным высококвалифицированным специалистом трудового договора или гражданско-правового договора на выполнение работ (оказание услуг) является обязательным условием указанного трудового договора.
Если необходимо продлить срок действия разрешения на работу высококвалифицированному специалисту работодатель или заказчик работ (услуг) не позднее чем за 30 дней до окончания срока действия такого разрешения должен представить в федеральный орган исполнительной власти в сфере миграции или его территориальный орган соответствующее заявление, к которому помимо прочих документов прикладывается копия договора (полиса) медицинского страхования либо договора, заключенного работодателем или заказчиком работ (услуг) с медицинской организацией, на получение первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи высококвалифицированным специалистом и постоянно проживающими в Российской Федерации совместно с ним членами его семьи, являющимися иностранными гражданами.
4. Среди иностранцев и апатридов законодателем отдельно определена категория лиц, имеющих статус беженца или члена семьи беженца (т.е. лица, имеющего право на медицинскую помощь в соответствии с ФЗ "О беженцах").
Беженцем признается лицо, которое не является гражданином Российской Федерации и которое в силу вполне обоснованных опасений стать жертвой преследований по признаку расы, вероисповедания, гражданства, национальности, принадлежности к определенной социальной группе или политических убеждений находится вне страны своей гражданской принадлежности и не может пользоваться защитой этой страны или не желает пользоваться такой защитой вследствие таких опасений; или, не имея определенного гражданства и находясь вне страны своего прежнего обычного местожительства в результате подобных событий, не может или не желает вернуться в нее вследствие таких опасений.
Беженцы получают медицинскую и лекарственную помощь наравне с гражданами Российской Федерации, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации, т.е. в объемах и на условиях, которые установлены комментируемым Законом.
Право на получение медицинской и лекарственной помощи имеют в соответствии с ФЗ "О беженцах" не только лица, непосредственно относящиеся к категории беженцев, но и лица, обратившиеся с ходатайством о признании беженцем и имеющие свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации.
Названное свидетельство является документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем. Свидетельство является основанием для получения лицом, ходатайствующим о признании беженцем, и членами его семьи направления в центр временного размещения.
Сведения о не достигших 18-летнего возраста членах семьи лица, ходатайствующего о признании беженцем, прибывших с ним, заносятся в свидетельство одного из родителей, а при отсутствии родителей - в свидетельство опекуна либо в свидетельство одного из членов семьи, достигшего 18-летнего возраста и добровольно взявшего на себя ответственность за поведение, воспитание и содержание членов семьи, не достигших 18-летнего возраста. Таким образом, свидетельство удостоверяет и право детей, которые указаны в свидетельстве, на получение медицинской помощи.
Между тем, обязательным требованием для лиц, получивших свидетельство, и прибывших с ним членов его семьи является прохождение обязательного медицинского освидетельствования в установленном объеме требований медицинского сертификата.
Минздравсоцразвития России определяет порядок предоставления медицинской и лекарственной помощи беженцам, а также лицам, получившим свидетельство о признании беженцем на территории Российской Федерации, и прибывшим с ним члены его семьи.
5. Несколько подробнее стоит остановиться на видах деятельности, которыми могут заниматься застрахованные лица.
Большинство застрахованных лиц работают по трудовому договору или гражданско-правовому договору, предметом которого является выполнение работ, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору.
Работникам по трудовому договору работодатель обязуется предоставить работу по обусловленной трудовой функции, обеспечить условия труда, предусмотренные трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права, коллективным договором, соглашениями, локальными нормативными актами и данным соглашением, своевременно и в полном размере выплачивать работнику заработную плату. Сторонами трудового договора являются работодатель и работник.
Под договорами гражданско-правового характера, выполняемыми на возмездной основе (за вознаграждение), на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, понимаются договоры, предметом которых является выполнение работ (например, договор подряда, предметом которого является изготовление кованых решеток на окна), оказание услуг (например, договор об оказании услуг по уборке придомовой территории индивидуального жилого дома).
К гражданско-правовым договорам также относятся договоры авторского заказа, договоры об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, издательские лицензионные договоры, лицензионные договоры о предоставлении права использования произведения науки, литературы, искусства.
Отдельные застрахованные лица самостоятельно обеспечивают себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты)
О статусе индивидуальных предпринимателей, а также занимающихся частной практикой нотариусов и адвокатов см. комментарий к ст. 11 Закона.
Застрахованные лица могут являться членами крестьянских (фермерских) хозяйств.
Крестьянское (фермерское) хозяйство представляет собой объединение граждан, связанных родством и (или) свойством, имеющих в общей собственности имущество и совместно осуществляющих производственную и иную хозяйственную деятельность (производство, переработку, хранение, транспортировку и реализацию сельскохозяйственной продукции), основанную на их личном участии (ст. 1 Федерального закона от 11 июня 2003 г. N 74-ФЗ "О крестьянском (фермерском) хозяйстве").
Крестьянское (фермерское) хозяйство может быть создано одним гражданином.
Глава крестьянского (фермерского) хозяйства ведет свою деятельность как индивидуальный предприниматель (в качестве индивидуального предпринимателя он регистрируется в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей).
Членами фермерского хозяйства могут быть:
супруги, их родители, дети, братья, сестры, внуки, а также дедушки и бабушки каждого из супругов, но не более чем из трех семей. Дети, внуки, братья и сестры членов фермерского хозяйства могут быть приняты в члены фермерского хозяйства по достижении ими возраста шестнадцати лет;
граждане, не состоящие в родстве с главой фермерского хозяйства. Максимальное количество таких граждан не может превышать пять человек.
Застрахованными лицами являются граждане-члены семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования.
Семейные (родовые) общины малочисленных народов представляют собой формы самоорганизации лиц, относящихся к малочисленным народам, объединяемых по кровнородственному признаку, ведущих традиционный образ жизни, осуществляющих традиционное хозяйствование и занимающихся традиционными промыслами.
Общины малочисленных народов организуются на добровольной основе по инициативе лиц, относящихся к малочисленным народам, достигших возраста 18 лет. Воля к вступлению в общину малочисленных народов должна быть выражена в виде письменного заявления или в виде записи в протоколе общего собрания (схода) членов общины малочисленных народов (собрания уполномоченных представителей малочисленных народов).
Семейные (родовые) общины малочисленных народов, а также их члены пользуются правами, установленными Федеральным законом от 20 июля 2000 г. N 104-ФЗ "Об общих принципах организации общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации".
6. К категории неработающих граждан относятся следующие граждане.
Во-первых, все без исключения несовершеннолетние, в том числе дети, оставшиеся без попечения родителей, находящиеся на полном государственном обеспечении или на воспитании в приемных семьях.
Во-вторых, застрахованными лицами являются неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии.
Большинство пенсионеров - это граждане, получающие трудовую пенсию по возрасту. Как правило, пенсионный возраст наступает у женщин с 55 лет, у мужчин с 60 лет. Основаниями назначения пенсии могут являться достижение указанного возраста, присвоение инвалидности (государственная пенсия по инвалидности, трудовая пенсия по инвалидности), достижение определенного возраста и отсутствие необходимого стажа (государственная социальная пенсия) и др.
В-третьих, застрахованными являются студенты, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования. Имеются в виду все образовательные учреждения, аккредитованные в соответствии с действующим законодательством, как государственные, так и частные.
В-четвертых, к застрахованным лицам относятся безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости. Основным нормативно-правовым актом, регламентирующим вопросы занятости, является Закон РФ от 19 апреля 1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации".
Безработными признаются трудоспособные граждане, которые не имеют работы и заработка, зарегистрированы в органах службы занятости в целях поиска подходящей работы, ищут работу и готовы приступить к ней. При этом в качестве заработка не учитываются выплаты выходного пособия и сохраняемого среднего заработка гражданам, уволенным в связи с ликвидацией организации либо прекращением деятельности индивидуальным предпринимателем, сокращением численности или штата работников организации, индивидуального предпринимателя.
Регистрация граждан в качестве безработных осуществляется государственными учреждениями службы занятости населения на основании решений о признании граждан, зарегистрированных в целях поиска подходящей работы, безработными.
Безработными не могут быть признаны граждане, не достигшие 16-летнего возраста; те, кому назначена трудовая пенсия по старости (часть трудовой пенсии по старости), в том числе досрочно, либо пенсия по старости или за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению; осужденные по решению суда к исправительным работам, а также к наказанию в виде лишения свободы; некоторые другие категории лиц.
Вопросы регистрации безработных граждан регулируются приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30 сентября 2010 г. N 847н "Об утверждении регулирует вопросы регистрации в качестве безработных граждан, зарегистрированных в целях поиска подходящей работы, перерегистрации и снятия с регистрационного учета в качестве безработных граждан".
В-пятых, один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет.
Занятыми уходом за ребенком являются родитель или иное лицо (опекун) в течение периода ухода за ребенком в возрасте от полутора до трех лет. Уход может осуществляться за одним ребенком или несколькими одновременно, в том числе за приемным ребенком (детьми). В этот период родителю или опекуну назначается пособие по уходу за ребенком.
Кроме того, к застрахованным лицам относятся трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет.
Категория "ребенок-инвалид" устанавливается лицам в возрасте до 18 лет. Взрослым гражданам с ограниченными возможностями в зависимости от степени расстройства функций организма и ограничения жизнедеятельности лицам, признанным инвалидами, устанавливается определенная группа инвалидности. Всего существует три группы инвалидности, из которых I группа - наиболее тяжелая. Признание лица инвалидом осуществляется федеральным учреждением медико-социальной экспертизы.
Лица, достигшие возраста 80 лет, - это еще одна категория граждан, которая требует особого ухода, поскольку престарелые люди такого возраста редко могут быть в достаточной степени самостоятельными.
Граждане, занятые уходом за нуждающимися в этом лицами, фактически осуществляют общественно полезную деятельность, а потому подлежат обязательному медицинскому страхованию.
7. Перечень неработающих граждан сформулирован как неисчерпывающий, т.е. неработающими могут признаваться иные не работающие по трудовому договору и граждане, не указанные в подп. "а"-"е" п. 5 комментируемой статьи, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.
В особом порядке получают медицинскую помощь военнослужащие и приравненные к ним в обязательном государственном страховании лица. Приравненными к военнослужащим являются служащие в органах внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службе МЧС России, службы в органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы.
Порядок оказания медицинской помощи военнослужащим и лицам, приравненным к ним, регулируется постановлением Правительства РФ от 31 декабря 2004 г. N 911 "О порядке оказания медицинской помощи, санаторно-курортного обеспечения и осуществления отдельных выплат некоторым категориям военнослужащих, сотрудников правоохранительных органов и членам их семей".
В частности, скорая медицинская помощь оказывается военнослужащим и сотрудникам беспрепятственно и бесплатно всеми учреждениями здравоохранения независимо от территориальной и ведомственной подчиненности и формы собственности при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (несчастные случаи, травмы, отравления, другие состояния и заболевания).
В большинстве случаев расходы учреждений здравоохранения на оказание медицинской помощи военнослужащим и сотрудникам возмещаются военным округом (флотом), региональным командованием внутренних войск, территориальным органом соответствующего федерального органа исполнительной власти в субъекте РФ, где проходят военную службу (службу) военнослужащие и лица, приравненные к ним.
Статья 11. Страхователи
1. Комментируемая статья определяет круг страхователей, являющихся субъектами обязательного медицинского страхования (см. ст. 4). Страхователи делятся на две группы:
группа 1 - страхователи для работающих граждан (ч. 1);
группа 2 - страхователи для неработающих граждан (ч. 2).
К первой группе относятся страхователи для следующих работающих граждан:
работающих по трудовому договору или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору;
самостоятельно обеспечивающих себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты);
являющихся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;
являющихся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, проживающих в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования (о которых см. комментарий к ст. 10).
Под организациями, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, следует понимать юридические лица, образованные в соответствии с законодательством Российской Федерации (т.е. российские организации), а также иностранные юридические лица, компании и другие корпоративные образования, обладающие гражданской правоспособностью, созданные в соответствии с законодательством иностранных государств, международные организации, филиалы и представительства указанных иностранных лиц и международных организаций, созданные на территории России, которые обязаны производить выплаты и иные вознаграждения физическим лицам.
Юридическими лицами (т.е. "предприятиями" в смысле комментируемого закона) являются организации, которые имеют в собственности, хозяйственном ведении или оперативном управлении обособленное имущество и отвечают по своим обязательствам этим имуществом, могут от своего имени приобретать и осуществлять имущественные и личные неимущественные права, нести обязанности, быть истцом и ответчиком в суде (ст. 48 ГК РФ).
Организации могут действовать в лице своих структурных подразделений, под которыми понимаются любые территориально обособленные от организации подразделения, по месту нахождения которых оборудованы стационарные рабочие места на срок более одного месяца.
Страхователями в сфере медицинского страхования могут быть как коммерческие, так и некоммерческие организации, в том числе образованные как хозяйственные товарищества и общества, производственные и потребительские кооперативы, общественные и религиозные организации (объединения), благотворительные и иные фонды, объединения юридических лиц (ассоциации и союзы). Правоспособность юридического лица возникает в момент его создания и прекращается в момент внесения записи о его исключении из единого государственного реестра юридических лиц.
Следует обратить внимание на то, что организации не могут указывать себя в качестве застрахованных лиц. Застраховать можно только страховой риск нанесения вреда здоровью гражданина или группы граждан, которые обычно являются работниками по трудовому договору или наняты по возмездному гражданско-правовому договору.
Индивидуальными предпринимателями, производящими выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, являются физические лица, зарегистрированные в установленном порядке и осуществляющие предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, главы крестьянских (фермерских) хозяйств.
По общему правилу физические лица, осуществляющие предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, но не зарегистрировавшиеся в качестве индивидуальных предпринимателей в нарушение требований гражданского законодательства Российской Федерации, при исполнении обязанностей, возложенных на них настоящим Федеральным законом, не вправе ссылаться на то, что они не являются индивидуальными предпринимателями (ст. 2 ФЗ от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ). Соответственно, закон не освобождает таких лиц от обязанности оплачивать страховые взносы за работников, а комментируемой статьей они отнесены к категории "физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями".
Категория граждан, имеющих статус индивидуального предпринимателя, занимающегося частной практикой либо статус нотариуса, либо адвоката, также относится к группе "страхователи для работающих граждан".
Здесь речь идет об индивидуальных предпринимателях, которые осуществляют предпринимательскую деятельность без привлечения наемных работников как по трудовым, так и гражданско-правовым договорам.
Адвокатом является лицо, получившее в установленном Федеральным законом от 31 мая 2002 г. N 63-ФЗ "Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации" порядке статус адвоката и право осуществлять адвокатскую деятельность. Адвокат является независимым профессиональным советником по правовым вопросам. Адвокат не вправе вступать в трудовые отношения в качестве работника, за исключением научной, преподавательской и иной творческой деятельности, а также занимать государственные должности Российской Федерации, государственные должности субъектов Российской Федерации, должности государственной службы и муниципальные должности.
Страхователи-адвокаты уплачивают страховые взносы самостоятельно либо через коллегии адвокатов, адвокатские бюро, юридические консультации, исполняющие в отношении адвокатов функции налоговых агентов.
Нотариусом, занимающимся частной практикой, может быть гражданин Российской Федерации, имеющий высшее юридическое образование, прошедший стажировку сроком не менее одного года в государственной нотариальной конторе или у нотариуса, занимающегося частной практикой, сдавший квалификационный экзамен, а также имеющий лицензию на право нотариальной деятельности.
Нотариус, занимающийся частной практикой, должен быть членом нотариальной палаты - некоммерческой организации, представляющей собой профессиональное объединение, основанное на обязательном членстве нотариусов, занимающихся частной практикой. Нотариусы в своей деятельности руководствуются Основами законодательства Российской Федерации о нотариате от 11 февраля 1993 г. N 4462-1.
Заключение трудового договора с работодателем - физическим лицом регулируется Трудовым кодексом РФ (глава "Особенности регулирования труда работников, работающих у работодателей - физических лиц").
Физические лица, как являющиеся так и не являющиеся индивидуальными предпринимателями, заключают трудовые договоры с работниками, в письменный форме. Работодатели - физические лица (не предприниматели) обязаны зарегистрировать трудовой договор с работником в письменной форме в органе местного самоуправления по месту своего жительства (в соответствии с регистрацией).
Как и юридические лица, физические лица-работодатели обязаны уплачивать страховые взносы и другие обязательные платежи за своих работников (ст. 303 ТК РФ).
Под договорами гражданско-правового характера, выполняемыми на возмездной основе (за вознаграждение), на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, понимаются договоры, предметом которых является выполнение работ (например, договор подряда, предметом которого является изготовление кованых решеток на окна), оказание услуг (например, договор об оказании услуг по уборке придомовой территории индивидуального жилого дома), а также договоры авторского заказа, договоры об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, издательские лицензионные договоры, лицензионные договоры о предоставлении права использования произведения науки, литературы, искусства.
Объектом обложения страховыми взносами для плательщиков страховых взносов признаются выплаты и иные вознаграждения, начисляемые плательщиками страховых взносов в пользу физических лиц по трудовым договорам и гражданско-правовым договорам, по договорам авторского заказа, договорам об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, издательским лицензионным договорам, лицензионным договорам о предоставлении права использования произведения науки, литературы, искусства.
Не подлежат обложению страховыми взносами выплаты и иные вознаграждения, начисленные работодателями в пользу физических лиц, являющихся иностранными гражданами и лицами без гражданства, по трудовым договорам, заключенным с российской организацией для работы в ее обособленном подразделении, расположенном за пределами территории Российской Федерации, выплаты и иные вознаграждения, начисленные в пользу физических лиц, являющихся иностранными гражданами и лицами без гражданства, в связи с осуществлением ими деятельности за пределами территории Российской Федерации в рамках заключенных договоров гражданско-правового характера, предметом которых является выполнение работ, оказание услуг.
Федеральный закон от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ регулирует отношения, связанные с исчислением и уплатой (перечислением) страховых взносов в ФФОМС и территориальные фонды обязательного медицинского страхования на обязательное медицинское страхование, а также отношения, возникающие в процессе осуществления контроля за исчислением и уплатой (перечислением) страховых взносов и привлечения к ответственности за нарушение законодательства РФ о страховых взносах. Названный закон не распространяется на правоотношения, связанные с исчислением и уплатой (перечислением) страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также на правоотношения, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
Пенсионный фонд РФ и его территориальные органы контролирует правильность исчисления, полноту и своевременность уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное медицинское страхование, уплачиваемые в фонды обязательного медицинского страхования. При этом Пенсионный фонд РФ и его территориальные органы осуществляют обмен необходимой информацией соответственно с ФФОМС и территориальными фондами обязательного медицинского страхования в электронной форме в порядке, определяемом соглашениями об информационном обмене.
Тарифы страховых взносов, расчетные и отчетные периоды, порядок определения сумм, как подлежащих, так и не подлежащих обложению страховыми взносами, даты осуществления выплат и иных вознаграждений и т.п. регламентируются нормами ФЗ от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ, которым страхователи руководствуются при исчислении и уплате взносов на обязательное медицинское страхование.
Страхователи при обязательном медицинском страховании подлежат обязательной регистрации в территориальных фондах обязательного медицинского страхования.
Территориальные органы Пенсионного фонда РФ и ТФОМС проводят сверку плательщиков страховых взносов, в отношении физических лиц, не признаваемых индивидуальными предпринимателями, а также индивидуальных предпринимателей, адвокатов, нотариусов, занимающихся частной практикой, на основании имеющихся у них данных об их учете (регистрации) в качестве страхователей по обязательному пенсионному страхованию и обязательному медицинскому страхованию
2. Страхователями для неработающих граждан, которые уплачивают за них страховые взносы, являются органы исполнительной власти субъектов РФ, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов РФ.
Так, например страхователем неработающих граждан Московской области является Правительство Московской области. Для неработающего населения Калужской области в соответствии с постановлением Правительства Калужской области от 19 мая 2011 г. N 277 является Министерство здравоохранения Калужской области.
Страховые взносы уплачиваются за всех неработающих граждан, к которым относятся:
дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;
неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;
граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования;
безработные граждане, зарегистрированные в органах службы занятости;
один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;
трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;
иные не работающие по трудовому договору граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.
Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан, производится территориальными фондами ОМС в порядке, который утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 декабря 2010 г. N 1168н.
Регистрация производится на основании заявления о регистрации в качестве страхователя в ТФОМС, составленного по типовой форме. Заявление подается в территориальный фонд не позднее 30 рабочих дней со дня вступления в силу решения высшего исполнительного органа государственной власти субъекта РФ о наделении полномочиями страхователя.
Одновременно с заявлением представляются копии следующих документов:
решения о наделении полномочиями;
свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц;
свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;
документов, подтверждающих открытие лицевых счетов в Федеральном казначействе, его территориальных органах или финансовых органах субъекта РФ.
Регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования является обязанностью страхователя.
Снятие страхователя с регистрационного учета осуществляется в территориальном фонде на основании соответствующего заявления, которое также подается в ТФОМС. Заявление должно быть подано в срок 10 рабочих дней со дня вступления в силу решения высшего исполнительного органа государственной власти субъекта РФ о прекращении полномочий страхователя с представлением копии данного решения.
В случае предоставления документов и копий документов на электронном носителе юридическая сила заявления о регистрации и заявления о снятии с регистрационного учета подтверждается электронной цифровой подписью в соответствии с законодательством. Решение о возможности представления документов и копий документов на электронном носителе принимается территориальным фондом совместно со страхователем.
Технически учет сведений о страхователях в ТФОМС производится следующим образом: на каждого страхователя в бумажном и электронном виде заводится регистрационное дело, включающее такие сведения, как наименование страхователя; место нахождения страхователя (юридический адрес/фактический адрес); код основного вида деятельности по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (т.е. ОКВЭД); копии документов, предоставляемых страхователями. Затем в электронном виде формируется журнал регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей в территориальном фонде (по типовой форме), содержащий сведения регистрационных дел страхователей.
При регистрации страхователю и его регистрационному делу присваивается регистрационный номер, который соответствует ИНН страхователя. ТФОМС в течение 5 рабочих дней со дня внесения сведений в журнал регистрации страхователей вручает или направляет почтой страхователю свидетельство о регистрации в качестве страхователя в ТФОМС. Услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета страхователей государственной пошлиной не облагаются и являются бесплатными.
Различные категории страхователей, перечисленных в комментируемой статье, имеют в принципе аналогичный перечень прав и обязанностей, за исключениями и дополнениями, прямо предусмотренными законом (подробнее см. ст. 17 и комментарий к ней).
Статья 12. Страховщик
1. Комментируемая статья посвящена определению статуса страховщика по обязательному медицинскому страхованию, которым в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования является ФФОМС.
ФФОМС создан для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования. Он осуществляет свою деятельность в соответствии c Конституцией РФ, федеральными конституционными законами, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента РФ, постановлениями и распоряжениями Правительства РФ, нормативными правовыми актами Министерства здравоохранения и социального развития РФ, а также уставом, утвержденным постановлением Правительства РФ от 29 июля 1998 г. N 857.
ФФОМС является некоммерческой организацией (ч. 2 комментируемой статьи). Согласно п. 3 устава ФФОМС создан в виде государственного некоммерческого финансовo-кредитного учреждения.
Как самостоятельное юридическое лицо, ФФОМС имеет самостоятельный баланс, обособленное имущество, счета в учреждениях Центрального банка России и других кредитных организациях, печать со своим наименованием, штампы и бланки установленного образца.
Основными задачами Федерального фонда являются:
обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории РФ в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
аккумулирование финансовых средств бюджета ФФОМС для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.
2. В целях выполнения основных задач ФФОМС:
осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
разрабатывает и в установленном порядке вносит предложения о размере взносов на обязательное медицинское страхование;
осуществляет в соответствии с установленным порядком аккумулирование финансовых средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования;
выделяет в установленном порядке средства территориальным фондам обязательного медицинского страхования, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования;
осуществляет совместно с территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок;
осуществляет в пределах своей компетенции организационно-методическую деятельность по обеспечению функционирования системы обязательного медицинского страхования;
вносит в установленном порядке предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;
участвует в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования граждан;
осуществляет сбор и анализ информации, в том числе о финансовых средствах системы обязательного медицинского страхования, и представляет соответствующие материалы в Минздравсоцразвития России;
организует в установленном порядке подготовку специалистов для системы обязательного медицинского страхования;
изучает и обобщает практику применения нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;
обеспечивает в установленном порядке организацию научно-исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования;
участвует в установленном порядке в международном сотрудничестве по вопросам обязательного медицинского страхования;
ежегодно представляет в Минздравсоцразвития России проекты федеральных законов о бюджете ФФОМС на очередной финансовый год и плановый период и о его исполнении за отчетный финансовый год;
осуществляет защиту информации ограниченного доступа.
Управление фондом осуществляется коллегиальным органом - правлением и постоянно действующим исполнительным органом - председателем ФФОМС. Правление утверждает перспективные планы работы ФФОМС, рассматривает проекты бюджета фонда и отчетов о его исполнении, утверждает годовые отчеты о результатах деятельности фонда.
Председатель ФФОМС назначается на должность и освобождается от должности Правительством РФ по предложению Министра здравоохранения и социального развития РФ.
Контроль за финансовой деятельностью фонда осуществляет ревизионная комиссия. Порядок организации проверок деятельности фонда устанавливается Минздравсоцразвития России.
Ликвидация и реорганизация ФФОМС осуществляется в случае принятия соответствующего федерального закона.
Статья 13. Территориальные фонды
1. Территориальные фонды относятся к числу участников обязательного медицинского страхования (см. ст. 9 и комментарий к ней). Комментируемая статья определяет статус территориальных фондов в системе обязательного медицинского страхования.
Территориальные фонды действуют как самостоятельные юридические лица - некоммерческие организации. Они изначально созданы в каждом из субъектов РФ для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования как составной части государственного социального страхования.
Все территориальные фонды России осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством РФ, соответствующего субъекта РФ, а также на основании положения. Положения территориальных фондов разработаны на основании Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 21 января 2011 г. N 15н.
Основными задачами территориальных фондов являются:
обеспечение реализации комментируемого Закона,
обеспечение прав граждан в системе обязательного медицинского страхования,
обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования граждан,
достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинского страхования,
обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования.
2. Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (ч. 2 комментируемой статьи). Конкретные полномочия страховщика, которые осуществляют территориальные фонды, перечислены в ч. 7 ст. 34 (см. комментарий ст. 34 Закона). Основные полномочия фондов состоят в аккумулировании финансовых средств на обязательное медицинское страхование гражданина также в осуществлении финансово-кредитной деятельности по обеспечению системы обязательного медицинского страхования.
Территориальные фонды осуществляют контроль за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на обязательное медицинское страхование граждан, а также ведут банк данных по всем категориям плательщиков страховых взносов.
Территориальные фонды осуществляют все полномочия страховщика:
в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования,
в части дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования (ч. 3 комментируемой статьи).
3. Для выполнения своих задач территориальные фонды могут создавать в городах и районах филиалы и представительства, которые осуществляют свою деятельность в соответствии с положениями, утвержденным территориальными фондами.
Филиалом фонда является его обособленное подразделение, расположенное вне места его нахождения и осуществляющее все его функции или их часть, в том числе функции представительства.
Представительством территориального фонда называется обособленное подразделение, расположенное вне места нахождения фонда, которое представляет интересы фонда и осуществляет их защиту.
Филиалы территориального фонда:
осуществляют контроль за сбором страховых взносов на обязательное медицинское страхование со всех страхователей города, района;
передают финансовые средства в соответствии с дифференцированным подушевым нормативом страховщикам, осуществляющим обязательное медицинское страхование граждан города, района;
в установленном правлением территориального фонда порядке производят отчисления в фонд финансовых средств.
осуществляют сбор и анализ информации о стоимости медицинской помощи, иной статистической информации в соответствии с действующим законодательством.
Представительствам такие полномочия не предоставлены.
Финансовые средства на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию формируются в филиалах территориальных фондов по нормативам, устанавливаемым правлением фондов.
Статья 14. Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
1. Комментируемая статья посвящена регулированию особенностей статуса и деятельности страховых медицинских организаций. Прежде всего, в ч. 1 комментируемой статьи законодатель дает понятие страховой медицинской организации, из которого следуют ее основные особенности.
Во-первых, это страховая организация, т.е. организация, прошедшая процедуру государственной регистрации, имеющая в соответствии со своими учредительными документами (уставом) право заниматься страховой деятельностью. В широком смысле страховой деятельностью называется сфера деятельности страховщиков по страхованию, перестрахованию, взаимному страхованию, а также страховых брокеров, страховых актуариев по оказанию услуг, связанных со страхованием, с перестрахованием.
Страховые медицинские организации могут быть только юридическим лицами. Осуществлять деятельность страховых медицинских организаций не вправе физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей. Страховые медицинские организации могут иметь частную, муниципальную, государственную форму собственности, могут являться обществами с ограниченной ответственностью, открытыми или закрытыми акционерными обществами.
Однако в соответствии с ч. 3 комментируемой статьи страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную деятельность, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию. Следовательно, в уставе страховой медицинской организации должен быть указан основной вид экономической деятельности - обязательное медицинское страхование.
Во-вторых, такая организация обязана иметь лицензию. Для осуществления обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация получает лицензию не на медицинскую деятельность, а на проведение обязательного медицинского страхования. Лицензия выдается федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности, которым в настоящее время является Федеральная служба страхового надзора.
Со вступлением в силу комментируемого Закона ранее действовавший порядок лицензирования, установленный постановлением Правительства РФ от 29 марта 1994 г. N 251 "Об утверждении Правил лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование", был отменен.
Единственной "заменой" утративших силу Правил лицензирования явилось постановление Правительства РФ от 31 декабря 2010 г. N 1227 "Об особенностях лицензирования деятельности страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации", в котором Правительство РФ некоторые особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования и подтвердило полномочия Федеральной службы страхового надзора в части выдачи таких лицензий.
Перечислим особенности лицензирования страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования.
Прежде всего, соискатель лицензии на осуществление страхования в части обязательного медицинского страхования обязан представить в орган страхового надзора сведения и следующие документы:
заявление о предоставлении лицензии по форме, утвержденной приказом Минфина РФ от 11 апреля 2006 г. N 60н "Об утверждении Положения о требованиях к заявлению, сведениям и документам, представляемым для получения лицензии на осуществление деятельности субъектов страхового дела";
учредительные документы соискателя лицензии;
документ о государственной регистрации соискателя лицензии в качестве юридического лица;
протокол собрания учредителей об утверждении учредительных документов соискателя лицензии и утверждении на должности единоличного исполнительного органа, руководителя (руководителей) коллегиального исполнительного органа соискателя лицензии;
сведения о составе акционеров (участников);
документы, подтверждающие оплату уставного капитала в полном размере;
документы о государственной регистрации юридических лиц, являющихся учредителями субъекта страхового дела, аудиторское заключение о достоверности их финансовой отчетности за последний отчетный период, если для таких лиц предусмотрен обязательный аудит;
сведения о единоличном исполнительном органе, руководителе (руководителях) коллегиального исполнительного органа, главном бухгалтере, руководителе ревизионной комиссии (ревизоре) соискателя лицензии;
экономическое обоснование осуществления видов страхования;
документы (согласно перечню, установленному нормативными правовыми актами органа страхового регулирования), подтверждающие источники происхождения денежных средств, вносимых учредителями соискателя лицензии - физическими лицами в уставный капитал.
Перечисленные выше документы входят в обязательный перечень документов, которые предоставляются в лицензирующий орган любыми субъектами страхового дела, независимо от вида страховой деятельности.
Однако в отличие от других, страховые медицинские организации в сфере обязательного медицинского страхования в заявлении о предоставлении лицензии указывают субъекты РФ, на территориях которых соискатель лицензии предполагает осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования; а также экономическое обоснование осуществления страхования состоит из бухгалтерской отчетности, составленной на последнюю отчетную дату, предшествующую дню обращения в орган страхового надзора, и территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденной органом государственной власти субъекта РФ.
Страховые медицинские организации в сфере обязательного медицинского страхования освобождены от представления таких обязательных для иных страховых организаций документов и сведений, как:
сведения о страховом актуарии;
правила страхования по видам страхования, предусмотренным настоящим Законом, с приложением образцов используемых документов;
расчеты страховых тарифов с приложением используемой методики актуарных расчетов и указанием источника исходных данных, а также структуры тарифных ставок;
положение о формировании страховых резервов.
В лицензии, выдаваемой страховым медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования, указываются субъекты РФ, на территориях которых страховая медицинская организация вправе осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Страховые медицинские организации обязаны сообщать в течение 30 дней в письменной форме в орган страхового надзора об изменениях, внесенных в документы, явившиеся основанием для получения лицензии (в том числе в территориальную программу обязательного медицинского страхования), с представлением документов, подтверждающих указанные изменения. Например, о смене места нахождения необходимо сообщить в течение 30 дней с момента внесения записи о государственной регистрации изменений в Единый государственный реестр юридических лиц.
При осуществлении функций по контролю и надзору за деятельностью страховых медицинских организаций - участников обязательного медицинского страхования орган страхового надзора взаимодействует с ФФОМС и территориальными фондами обязательного медицинского страхования.
В постановлении Правительства РФ от 31 декабря 2010 г. N 1227 особо предусмотрено правило на "переходный период" о том, что страховые медицинские организации, имеющие лицензии на осуществление страхования, в которых предусмотрено проведение обязательного медицинского страхования, выданные до 1 января 2011 г., вправе на их основании осуществлять после указанной даты деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Лицензия страховой медицинской организации выдается в унифицированной форме на срок до пяти лет, действительна для проведения обязательного медицинского страхования на территории, указанной в ней. Номер лицензии обязательно указывается в договоре обязательного медицинского страхования.
Действие лицензии может быть приостановлено или прекращено Федеральной службой страхового надзора при выявлении нарушений действующего законодательства, например, за систематическое невыполнение организацией обязательств по договорам обязательного медицинского страхования.
В ранее действовавшем законе страховыми медицинскими организациями назывались "юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории Российской Федерации" (ст. 14). Из понятия страховой медицинской организации, которое дается в комментируемом Законе, законодатель убрал лишнее и сделал определение более емким. В частности, условие о наличии уставного фонда, необходимого для осуществления медицинского страхования, по сути, предъявляется к организации при прохождении ею процедуры лицензирования, поэтому нет необходимости подчеркивать в определении его как признак страховой медицинской организации (хотя он и сохранился).
В нормах Закона РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации" предусмотрены некоторые дополнительные условия, не указанные в комментируемой статье, но предъявляемые ко всем страховым организациям, среди которых требование к наличию и размеру уставного капитала. Отсюда следует, что некоммерческие организации, не имеющие уставного капитала, такие как потребительские кооперативы (ст. 116 ГК РФ), общественные и религиозные организации (объединения) (ст. 117 ГК РФ), фонды (ст. 118 ГК РФ), учреждения (ст. 120 ГК РФ), не имеющие уставного капитала, не могут являться страховыми медицинским организациями. Например, учреждению имущество, закрепленное за ним собственником, а также приобретенное в результате деятельности, принадлежит на праве оперативного управления.
Документами, которыми организация может подтвердить наличие и размер уставного капитала, являются устав, справка банка о внесении средств в уставный капитал, акты приема-передачи основных средств, другие финансовые и банковские документы, подтверждающие фактическую оплату.
Так, уставный капитал общества с ограниченной ответственностью состоит из стоимости долей, приобретенных его участниками. Уставный капитал определяет минимальный размер имущества общества, гарантирующего интересы его кредиторов (п. 1 ст. 90 ГК РФ). Акционерное общество имеет уставный капитал, разделенный на определенное число акций, удостоверяющих обязательственные права участников общества (акционеров) по отношению к обществу (ст. 2 Федерального закона от 26 декабря 1995 г. N 208-ФЗ "Об акционерных обществах").
В соответствии со ст. 25 Закона РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации" минимальный размер уставного капитала страховщика (в т.ч. медицинской страховой организации) определяется на основе базового размера его уставного капитала, равного 30 миллионам рублей (и соответствующих коэффициентов). Однако согласно Федеральному закону от 29 ноября 2010 г. N 313-ФЗ с 1 января 2012 г. минимальный размер уставного капитала страховщика, осуществляющего исключительно медицинское страхование, устанавливается в сумме 60 миллионов рублей. Что же касается минимального размера уставного капитала иных страховщиков, то он с 1 января 2012 г. определяется на основе базового размера его уставного капитала, равного 120 миллионам рублей (и соответствующих коэффициентов).
Только страховые медицинские организации, обладающие необходимым для осуществления обязательного медицинского страхования уставным капиталом, вправе вести свою деятельность, при этом уставной капитал должен быть полностью оплачен. Внесение в уставный капитал заемных средств и находящегося в залоге имущества не допускается. При этом изменение минимального размера уставного капитала страховщика допускается только федеральным законом не чаще одного раза в два года при обязательном установлении переходного периода. Внесение в уставный капитал заемных средств и находящегося в залоге имущества не допускается.
Страховые медицинские организации для обеспечения устойчивости страховой деятельности создают резервные фонды.
В дальнейшем особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций могут дополнительно определяться Правительством РФ (ч. 1).
Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика, которым в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования является ФФОМС. В частности, при отсутствии на территории субъекта ТФОМС страховая медицинская организация праве аккумулировать средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъекте РФ, формировать и использовать резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном ФФОМС.
Пример. В 2011 году на территории Калужской области действуют четыре страховых медицинских организации: Филиал ЗАО Медицинская акционерная страховая компания "МАКС-М" в г. Калуга, Калужский филиал ОАО Страховая компания "РОСНО-МС", Филиал ООО "Росгосстрах-Медицина" - "Росгосстрах-Калуга-Медицина" и Калужское отделение Центрального филиала ОАО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед".*(5)
2. В ч. 2 комментируемой статьи подчеркивается статус страховой медицинской организации как независимой, самостоятельной организации. Такие организации не могут иметь в числе своих учредителей (участников, акционеров), равно как и органов управления, работников федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, органов исполнительной власти субъектов РФ в сфере здравоохранения, органов местного самоуправления, уполномоченных на осуществление управления в сфере здравоохранения, ФФОМС и его территориальных фондов, медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.
По общему правилу, учредители (участники, акционеры) имеют в отношении организации имущественные права и право путем голосования в руководящих коллегиальных органах принимать решения по основным вопросам деятельности организации, таким как внесение изменений в устав, одобрение крупной сделки и т.п. Ограничение связано с необходимостью обеспечить независимость принятия решений в организации и "прозрачность" общей стратегии ее развития.
В Законе РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" содержалась более узкая формулировка: "органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций", а также указание на то, что страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения (ст. 14). Однако органам управления здравоохранением и медицинским учреждениям предоставлялось право владеть акциями страховых медицинских организаций в суммарной доле не более 10% общего пакета акций страховой медицинской организации. В настоящее время органам управления здравоохранением и медицинским учреждениям не разрешено владеть акциями страховых медицинских организаций.
3. Страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную деятельность, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию (ч. 3 комментируемой статьи). Соответственно, в уставе организации не может быть предусмотрено право заниматься любым иным видом деятельности, даже связанным с обязательным и добровольным медицинским страхованием, например, право заниматься медицинской деятельностью.
Страховые медицинские организации даже не могут "параллельно" осуществлять иные виды страховой деятельности такие организации не вправе. Одной из крупнейших в России СМО является ОСАО "Ингосстрах".
В настоящее время в России деятельность иностранных страховых организаций ограничена. Как обращают внимание отдельные специалисты в области страхования, "лицензии непосредственно иностранным компаниям не выдаются, но они участвуют в страховании на территории РФ через свои дочерние компании, которые работают по правилам, принятым в головных компаниях". Данные обстоятельства порождают проблемы взаимодействия российского и иностранного права в сфере медицинского страхования*(6).
В отличие от Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" комментируемый Закон лишь настоящей статье мельком упоминает добровольное медицинское страхование и не содержит норм, регулирующих названный вид страхования.
И обязательное, и добровольное медицинское страхование являются видами медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование может быть индивидуальным или коллективным.
Коллективное добровольное страхование подразумевает заключение субъектами страхования (организациями независимо от форм собственности или индивидуальными предпринимателями) договоров страхования рабочих или служащих. По договору такого страхования страховщик обязан при наступлении страхового события у кого-либо из застрахованных лиц выплатить обусловленную страховую сумму.
Страховая сумма по договору устанавливается по согласованию между организацией и страховщиком с учетом количества застрахованных, их возраста, условий работы и других факторов, позволяющих страховщику определить в совокупности страховые риски. К договору страхования прилагается список застрахованных лиц, а страховые платежи, исчисленные страховщиком, уплачиваются единовременно по всем застрахованным согласно такого списка (подробнее о заключении договора коллективного страхования см. ст. 4).
Добровольное страхование производится физическим лицом: гражданин имеет право подписать договор добровольного страхования себя или любого другого человека, например, своего родителя или внука. Критерием того, является страхование индивидуальным или коллективным, является количественный состав застрахованных лиц. Обязательное медицинское страхование по названному критерию "разделить" на подвиды не представляется возможным.
4. Страховые медицинские организации ведут раздельный учет по операциям со средствами обязательного медицинского страхования и средствами добровольного медицинского страхования (ч. 4 комментируемой статьи). Также отдельно учитываются собственные средства и средства обязательного медицинского страхования, предназначенные для оплаты медицинской помощи (ч. 5 комментируемой статьи). Соблюдение требований раздельного учета средств может являться предметом проверок.
5. Начиная с 1 января 2012 г., средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, признаются средствами целевого финансирования. Напомним, что согласно ст. 53, определяющей порядок вступления комментируемого Закона в силу, ряд статей, особенно касающихся финансирования, вступают в силу именно с 1 января 2012 года.
Целевой характер направления денежных средств означает, что денежные средства могут быть направлены исключительно на оплату медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями застрахованным лицам.
6. Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).
Особенности заключения и содержание договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию регулируются ст. 38 и 39 комментируемого Закона.
По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.
7. Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с законодательством РФ и условиями этих договоров.
Интересно, что в приложении к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 год, утвержденному приказом Минздравсоцразвития РФ от 24 декабря 2010 г. N 1185н, утвержден перечень возможных нарушений и санкций, который включает в себя:
нарушения порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования - штраф в размере 3000 рублей за каждый случай нарушения;
нарушение сроков представления данных о застрахованных лицах и сведений об их изменении - штраф в размере 3000 рублей за каждый случай нарушения;
нарушение сроков представления сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам - штраф в размере 3000 рублей за каждый случай нарушения;
отказ в заключении договора с медицинской организацией на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в системе обязательного медицинского страхования в субъекте РФ - штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения;
недоведение до сведения застрахованных лиц предусмотренными законодательством РФ способами информации, указанной в ч. 9 ст. 14 комментируемого Закона; отсутствие информационных стендов или плакатов в пунктах выдачи полисов - штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения,
некоторые другие.
Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему договору, если это неисполнение явилось следствием непреодолимой силы, возникшей после заключения настоящего договора (война, пожар, стихийное бедствие и т.п.).
8. Информация, касающаяся деятельности страховых медицинских организаций, является гласной и подлежит обязательному опубликованию в средствах массовой информации. Обязательному опубликованию подлежат следующие сведения:
о деятельности организации;
о составе учредителей (участников, акционеров);
о финансовых результатах деятельности;
об опыте работы;
о количестве застрахованных ли;
о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ;
о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи;
о правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации;
о порядке получения полиса обязательного медицинского страхования;
об обязанностях застрахованных лиц.
Ввиду того, что объем информации, которая подлежит обнародованию, имеет большой объем, законодатель обязан каждую из страховых медицинских организаций иметь собственный официальный сайт в сети Интернет.
В частности, информация о порядке получения полиса включает в себя:
заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации;
заявление о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса;
адреса и режим работы пунктов выдачи полисов;
адреса официальных сайтов в сети "Интернет" страховых медицинских организаций, участвующих в сфере обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации;
номера телефонов и адреса электронной почты справочной службы страховой медицинской организации, участвующей в сфере обязательного медицинского страхования субъекта РФ;
перечень документов, необходимых для получения полиса;
порядок обжалования решений, действий или бездействия работников при выдаче полисов;
номера телефонов и адреса электронной почты подразделений по организации защиты прав застрахованных лиц страховых медицинских организаций, участвующих в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ и территориального фонда (подп. 10 п. 182 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н).
Вышеперечисленная информация должна быть размещена на главной странице собственного официального сайта страховой медицинской организации в сети "Интернет" следующими способами:
непосредственно в виде текста, а при необходимости должны содержать таблицы, графики, диаграммы, графические изображения;
в виде активных ссылок, при активации которых пользователь получает доступ к страницам сайта, содержащим информацию, указанную выше;
в виде пиктограмм, обозначающих размещенные файлы, содержащие информацию, указанную выше.
Перечисленные способы размещения информации должны обеспечивать возможность пользователю распечатать на бумажном носителе информацию: о порядке получения полиса, об обязанностях застрахованных лиц, о правах застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации, о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ, о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи.
Размещаемая на официальном сайте информация подлежит актуализации не позднее трех рабочих дней с момента ее изменения.
Опубликование в средствах массовой информации (включая электронные) информации, осуществляется страховой медицинской организацией не реже одного раза в год. Максимальное число публикаций не ограничено. Страховые медицинские организации хранят экземпляры или электронные версии публикаций не менее трех лет.
При размещении на официальном сайте в сети "Интернет" или в средствах массовой информации должны учитываться требования законодательства РФ, определяющих необходимость получения согласия субъекта персональных данных на их опубликование в открытых источниках. Размещению на официальном сайте страховой медицинской организации в сети "Интернет" и средствах массовой информации не подлежит информация, содержащая государственную или иную охраняемую тайну.
9. Страховая медицинская организация включается в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (ч. 10 комментируемой статьи).
Отдельный реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, ведется в каждом субъекте РФ. Ведение реестров осуществляется территориальными фондами субъектов РФ по унифицированной форме, утвержденной приложением N 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 г. N 158н.
Реестры страховых медицинских организаций субъектов РФ являются сегментами единого реестра страховых медицинских организаций.
Ведение единого реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в РФ осуществляется ФФОМС (о ведении реестра см. комментарий к ст. 33 Закона).
Реестр страховых медицинских организаций содержит следующие сведения:
код субъекта РФ по ОКАТО, где расположена страховая медицинская организация;
код страховой медицинской организации в кодировке единого реестра страховых медицинских организаций (т.е. реестровый номер);
код причины постановки на учет;
ИНН;
полное и краткое наименование страховой медицинской организации (филиала) в соответствии с ЕГРЮЛ;
организационно-правовая форма страховой медицинской организации;
головная организация (1), обособленное подразделение (филиал) (2);
адрес (место) нахождения страховой медицинской организации, юридический адрес;
адрес (место) нахождения обособленного подразделения (филиала) страховой медицинской организации на территории субъекта РФ (при наличии);
фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон и факс руководителя, адрес электронной почты;
фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон и факс, адрес электронной почты руководителя обособленного подразделения (филиала) страховой медицинской организации на территории субъекта РФ;
сведения о лицензии (номер, дата выдачи и окончания срока действия);
дата включения страховой медицинской организации в реестр страховых медицинских организаций;
дата исключения страховой медицинской организации из реестра страховых медицинских организаций;
причина исключения страховой медицинской организации из реестра страховых медицинских организаций;
численность застрахованных лиц страховой медицинской организацией в субъекте РФ на дату подачи уведомления.
Уведомление в ТФОМС страховая медицинская организация должна направить в срок до 1 сентября года предшествующего году, в котором страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Образец уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования страховых медицинских организаций содержится в приложении N 5 к Методическим указаниям по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным Федеральным фондом ОМС от 4 апреля 2011 г. N 1875/30-4/и.
Уведомление может направляться на бумажном носителе или в электронном виде. Уведомление на электронных носителях или путем передачи по телекоммуникационным каналам связи с соблюдением требований по технической защите конфиденциальной информации направляется через официальный сайт территориального фонда в сети "Интернет". В нем содержится полное и краткое наименование страховой медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ; полное наименование филиала страховой медицинской организации (при наличии); адрес (место) нахождения страховой медицинской организации или ее филиала; КПП; ИНН; организационно-правовая форма страховой медицинской организации; фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты; фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя филиала, адрес электронной почты; сведения о лицензии (номер, дата выдачи, дата окончания действия); численность застрахованных лиц в субъекте РФ на дату подачи уведомления.
В случае направления уведомления в электронном виде страховая медицинская организация в течение семи рабочих дней с даты его направления должна дополнительно представить в ТФОМС копии документов, заверенные подписью руководителя и печатью страховой медицинской организации, подтверждающие сведения, указанные выше. При представлении уведомления на бумажном носителе одновременно представляются копии данных документов.
В день представления документов ТФОМС осуществляет их проверку и при установлении соответствия вносит данную страховую медицинскую организацию в реестр с присвоением реестрового номера.
Присвоенный страховой медицинской организации реестровый номер территориальный фонд не позднее двух рабочих дней с даты присвоения направляет на указанный в уведомлении страховой медицинской организации электронный адрес.
Внесение изменений в сведения, содержащиеся в реестре страховых медицинских организаций, ТФОМС осуществляет в течение пяти рабочих дней со дня представления страховыми медицинскими организациями сведений и документов, подтверждающих эти сведения.
Исключение страховой медицинской организации из реестра страховых медицинских организаций осуществляется в случаях приостановления либо прекращения действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации, по уведомлению о досрочном расторжении договора о финансовом обеспечении, непредставления документов в срок до 1 сентября.
ТФОМС обеспечивает представление в ФФОМС изменений, внесенных в реестр страховых медицинских организаций, в день внесения данных изменений и размещение на своем официальном сайте реестра страховых медицинских организаций. На основе поступающих сведений ФФОМС контролирует соблюдение порядка включения (исключения) страховых медицинских организаций в реестр страховых медицинских организаций.
10. Согласно ч. 11 комментируемой статьи в случае отсутствия на территориях субъектов РФ страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций, их полномочия осуществляются территориальным фондом.
На практике в некоторых регионах России, где отсутствуют страховые медицинские организации, фонды обязательного медицинского страхования фактически выполняют функции страховщика по обязательному медицинскому страхованию. Тем самым получается, что функции страховщика выполняет некоммерческая организация. По этому поводу Президиум Высшего Арбитражного Суда РФ в своем определении от 2 марта 2004 г. N 13400/03 по делу N А75-826-А/03 сделал вывод о том, что возложение на фонд функций по обязательному медицинскому страхованию при наличии в округе страховых медицинских компаний с соответствующими лицензиями <...> ограничивает доступ страховых организаций на рынок страховых услуг.
ТФОМС, страховые медицинские организации и медицинские учреждения как полноправные участники обязательного медицинского страхования на сегодняшний день функционирует лишь в трети субъектов РФ. В остальных действуют альтернативные варианты. ТФОМС широко используют практику создания своих филиалов, которые занимаются выдачей полисов и финансированием медицинских учреждений. В более чем половине субъектов РФ такие организации действуют наравне со страховыми медицинскими компаниями, а в двадцати субъектах РФ страховые медицинские организации вообще отсутствуют*(7).
Статья 15. Медицинские организации в сфере обязательного медицинского страхования
1. Комментируемая статья определяет правовой статус медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования.
Критериями участия медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования являются следующие.
Во-первых, принадлежность к организациям любой предусмотренной законодательством РФ организационно-правовой формы или статус индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой.
Организационно-правовые формы, в которых возможно создание медицинских организаций, предусмотрены Гражданским кодексом РФ. Медицинские организации могут создаваться в форме учреждений, обществ с ограниченной ответственностью, акционерных обществ и т.п. Формы собственности медицинских организаций могут быть различными: государственной, муниципальной и частной.
В частной собственности могут находиться лечебно-профилактические и аптечные учреждения, а также юридические лица, занимающиеся частной медицинской и частной фармацевтической деятельностью. Организации частной системы здравоохранения создаются и финансируются частными предприятиями, учреждениями и организациями, общественными объединениями, а также физическими лицами.
К государственной системе здравоохранения относятся лечебно-профилактические, научно-исследовательские, санитарно-профилактические учреждения, подчиненные органам управления государственной системы здравоохранения. К муниципальной системе здравоохранения относятся лечебно-профилактические, научно-исследовательские, санитарно-профилактические учреждения, подчиненные органам управления муниципальной системы здравоохранения (ст. 12, 13 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан).
Во-вторых, включение в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Часть 2 комментируемой статьи регламентирует порядок инициирования медицинской организацией включения ее в реестр медицинских организаций. Соблюдение такого порядка является обязательным для всех медицинских организаций, которые желают участвовать в системе обязательного медицинского страхования.
Прежде всего, медицинская организация должна направить уведомление в ТФОМС в срок до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Если уведомление подано с соблюдением установленных требований, ТФОМС не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций.
Таким образом, порядок вступления медицинских организаций в отношения обязательного медицинского страхования является уведомительным. Единственное законодательно установленное ограничение - это ограничение по времени подачи уведомлений.
Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте РФ могут быть установлены иные сроки подачи уведомления вновь создаваемыми медицинскими организациями (п. 2). Приведенное правило направлено на то, чтобы не ущемлялись права юридических лиц и предпринимателей, которые создаются в период с 1 сентября по 31 декабря.
Уведомление составляется на бумажном носителе или в электронном виде. Уведомление на электронных носителях или путем передачи по телекоммуникационным каналам связи с соблюдением требований по технической защите конфиденциальной информации направляется через официальный сайт территориального фонда в сети "Интернет". Уведомление должно содержать следующие сведения:
полное наименование медицинской организации или фамилию, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой;
краткое наименование медицинской организации;
адрес (место) нахождения медицинской организации или адрес (место) нахождения индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой;
КПП;
ИНН;
организационно-правовую форму медицинской организации;
фамилию, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты или номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой;
наименование, номер, дата выдачи и дата окончания действия разрешения на медицинскую деятельность;
виды медицинской помощи, оказываемые в рамках территориальной программы.
В случае направления уведомления в электронном виде медицинская организация в течение семи рабочих дней с даты направления уведомления представляет в ТФОМС копии документов, заверенные подписью руководителя медицинской организации и печатью медицинской организации. При представлении уведомления на бумажном носителе одновременно представляются копии данных документов.
В день представления документов ТФОМС осуществляет проверку их на соответствие вышеперечисленным сведениям в присутствии представителя медицинской организации и при установлении соответствия данных вносит медицинскую организацию в реестр медицинских организаций и присваивает реестровый номер. Присвоенный медицинской организации реестровый номер ТФОМС не позднее двух рабочих дней с даты присвоения направляет на указанный в уведомлении медицинской организации электронный адрес.
При выявлении несоответствия представленных документов сведениям, представленным в уведомлении, медицинской организации предлагается внести уточнения в уведомление с учетом установленного срока (т.е. по общему правилу - до 1 сентября).
В случае изменения сведений о медицинской организации, например, изменения местонахождения и КПП, медицинская организация в течение двух рабочих дней с даты наступления этих изменений направляет в ТФОМС в письменной форме новые сведения и документы, подтверждающие изменения сведений, для актуализации реестра медицинских организаций.
Внесение изменений в сведения, содержащиеся в реестре медицинских организаций, осуществляется ТФОМС в течение пяти рабочих дней со дня представления медицинскими организациями сведений и документов, подтверждающих эти сведения.
2. Часть 3 комментируемой статьи определяет содержание реестра медицинских организаций и делает ссылку на Порядок ведения реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, который установлен приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (раздел VI). Форма ведения реестра утверждена в приложении N 2 к данным Правилам.
Реестр медицинских организаций ведется ТФОМС. Он находится в свободном доступе на официальном сайте ТФОМС в сети Интернет и может дополнительно опубликовываться иными способами.
Реестры медицинских организаций субъектов РФ являются сегментами единого реестра медицинских организаций. Ведение единого реестра медицинских организаций осуществляется ФФОМС. Реестр медицинских организаций содержит следующие сведения:
код субъекта РФ по ОКАТО, где расположена медицинская организация;
код медицинской организации в кодировке единого реестра медицинских организаций;
полное и краткое наименование медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ и фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой в соответствии с ЕГРИП;
КПП;
ИНН;
организационно-правовую форму медицинской организации;
адрес (место) нахождения медицинской организации и адрес (место) нахождения индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой;
фамилию, имя, отчество (при наличии), номер телефона и факс руководителя, адрес электронной почты и номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой;
сведения о документе, дающем право в соответствии с законодательством Российской Федерации на осуществление медицинской деятельности (наименование, номер, дата выдачи и окончания срока действия);
виды медицинской помощи, оказываемые медицинской организацией в рамках территориальной программы;
дату включения медицинской организации в реестр медицинских организаций;
дату исключения медицинской организации из реестра медицинских организаций;
причину исключения медицинской организации из реестра медицинских организаций.
3. В ч. 4 комментируемой статьи предусматривается правило о том, что медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, имеют право выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, только с 1 января следующего года. Однако здесь имеется ряд исключений.
Во-первых, ликвидация медицинской организации. Любое юридическое лицо считается ликвидированным с даты внесения в ЕГРЮЛ записи о его ликвидации, индивидуальный предприниматель, соответственно, с момента внесения записи в ЕГРИП),
Во-вторых, утрата права на осуществление медицинской деятельности, которое чаще всего происходит в связи с истечением срока действия лицензии, прекращением или приостановкой. Медицинские учреждения имеют право осуществлять деятельность при условии наличия лицензии на соответствующий вид деятельности. Это условие опирается на норму п. 1 ст. 49 Гражданского кодекса РФ о том, что "отдельными видами деятельности, перечень которых определяется законом, юридические лицо может заниматься только на основании специального разрешения (лицензии)".
Лицензия на осуществление медицинской деятельности предоставляется сроком на пять лет. Срок действия лицензии может быть продлен в порядке, предусмотренном для переоформления лицензии.
Лицензионными требованиями и условиями при осуществлении медицинской деятельности являются:
наличие у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, помещений, оборудования и медицинской техники, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям;
наличие у руководителя или заместителя руководителя юридического лица либо у руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности, - соискателя лицензии (лицензиата) высшего (среднего - в случае выполнения работ (услуг) по доврачебной помощи) профессионального (медицинского) образования, послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет;
наличие у индивидуального предпринимателя - соискателя лицензии (лицензиата) высшего (среднего - в случае выполнения работ (услуг) по доврачебной помощи) профессионального (медицинского) образования, послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет;
наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) или привлечение им на ином законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг), имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское) образование и сертификат специалиста, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ (услуг);
повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы (услуги), не реже одного раза в 5 лет;
соблюдение лицензиатом медицинских технологий при осуществлении медицинской деятельности, разрешенных к применению в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;
соблюдение лицензиатом санитарных правил при осуществлении им медицинской деятельности;
обеспечение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности контроля за соответствием качества выполняемых медицинских работ (услуг) установленным требованиям (стандартам);
соблюдение лицензиатом правил предоставления платных медицинских услуг, утвержденных в установленном порядке;
наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) специалистов, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или наличие у соискателя лицензии (лицензиата) договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности;
ведение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности учетной и отчетной медицинской документации.
Номенклатура работ и услуг по оказанию соответствующей медицинской помощи определена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 10 мая 2007 г. N 323 "Об утверждении Порядка организации работ (услуг), выполняемых при осуществлении доврачебной, амбулаторно-поликлинической (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), стационарной (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), скорой и скорой специализированной (санитарно-авиационной), высокотехнологичной, санаторно-курортной медицинской помощи".
Выданный документ, подтверждающий наличие лицензии, должен иметь приложение, содержащее наименования работ (услуг), являющееся неотъемлемой частью указанного документа.
При рассмотрении заявления о предоставлении лицензии лицензирующий орган проводит проверку полноты и достоверности сведений о соискателе лицензии, содержащихся в представленных документах, а также проверку возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий.
В-третьих, банкротство (или несостоятельность, то есть признанная арбитражным судом неспособность должника в полном объеме удовлетворить требования кредиторов по денежным обязательствам и (или) исполнить обязанность по уплате обязательных платежей).
Следует отметить, что приведенный перечень исключений не является исчерпывающим.
Исключение медицинских организаций из реестра медицинских организаций в указанных выше случаях ТФОМС производит в течение одного дня с даты получения указанных сведений.
ТФОМС размещает на своем официальном сайте в сети "Интернет" сведения о медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, и сведения о медицинских организациях, исключенных из реестра медицинских организаций. В свою очередь, на официальном сайте ФФОМС в сети Интернет также размещаются отдельные сведения единого реестра медицинских организаций.
ТФОМС обеспечивает представление в ФФОМС изменений, внесенных в реестр медицинских организаций, в течение двух рабочих дней с даты внесения данных изменений, а ФФОМС обеспечивает контроль за соблюдением порядка включения (исключения) медицинских организаций в реестр медицинских организаций и мониторинг их деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.
4. Правовым основанием осуществления медицинскими организациями деятельности в сфере обязательного медицинского страхования является договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Договор заключается страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (о договорах см. ст. 39 Закона и комментарий к ней).
В течение срока действия договора медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Как правило, в самом тексте договора содержится такое условие.
5. Медицинские организации ведут раздельный учет по операциям со средствами обязательного медицинского страхования. Раздельный учет необходим для упрощения контроля таких операций. Он применяется с учетом требований Федерального закона от 21 ноября 1996 г. N 129-ФЗ "О бухгалтерском учете".
По общему правилу операции подлежат своевременной регистрации на счетах бухгалтерского учета без каких-либо пропусков или изъятий. Все хозяйственные операции, проводимые организацией, должны оформляться оправдательными документами. Эти документы служат первичными учетными документами, на основании которых ведется бухгалтерский учет. Учет ведется в электронной и в бумажной форме.
6. Медицинские организации, созданные в соответствии с законодательством РФ и находящиеся за пределами территории РФ, вправе оказывать виды медицинской помощи застрахованным лицам, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования (ч. 7 комментируемой статьи). Средства на оказание медицинской помощи им выделяются за счет средств обязательного медицинского страхования.
Порядок оказания видов медицинской помощи, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, созданных в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящихся за пределами территории Российской Федерации установлен разделом XII Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н.
Рассмотрим подробнее порядок оказания такими медицинским организациями помощи застрахованным лицам и возмещения понесенных при этом затрат.
Медицинская помощь по видам медицинской помощи, установленным базовой программой за счет средств обязательного медицинского страхования, оказывается застрахованным лицам при возникновении страхового случая и в соответствии с законодательством РФ.
Медицинская организация, находящаяся за пределами РФ, оказавшая медицинскую помощь застрахованному лицу при возникновении страхового случая, формирует и направляет счет и реестр счетов за медицинскую помощь, в территориальный фонд по месту страхования застрахованного лица, не позднее десяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи.
Такой счет заверяется подписью руководителя и главного бухгалтера и печатью медицинской организации.
В реестр счетов за медицинскую помощь вносится следующая информация:
наименование медицинской организации;
ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ;
период, за который выставлен счет;
наименование субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис;
номер позиции реестра;
сведения о застрахованном лице: фамилия, имя, отчество (при наличии); пол; дата и место рождения; данные документа, удостоверяющего личность; СНИЛС (при наличии); номер полиса; наименование страховой медицинской организации; дата регистрации в качестве застрахованного лица;
сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи: вид оказанной медицинской помощи (код); диагноз в соответствии с МКБ-10; дата начала и дату окончания лечения; объемы оказанной медицинской помощи; профиль оказанной медицинской помощи (код); специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код); тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу; стоимость оказанной медицинской помощи; результат обращения за медицинской помощью (код).
ТФОМС по месту страхования застрахованного лица осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий оказанной медицинской помощи путем организации проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля. ТФОМС по месту страхования застрахованного лица в течение десяти рабочих дней с даты получения счета в электронном виде проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией, находящейся за пределами РФ, счета и реестра и, при отсутствии причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи.
При наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра, территориальный фонд по месту страхования застрахованного лица организует и проводит медико-экономическую экспертизу и (или) экспертизу качества медицинской помощи.
Затем ТФОМС по месту страхования застрахованного лица в течение 25 дней с даты получения счета в электронном виде осуществляет оплату медицинской помощи с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по действующим на территории оказания медицинской помощи тарифам и способам оплаты медицинской помощи на дату завершения случая оказания медицинской помощи, за счет средств нормированного страхового запаса ТФОМС и направляет в медицинскую организацию за пределами России соответствующее извещение об оплате, в котором указываются позиции реестра, не принятые к оплате или частично оплаченные, а также сведения о результатах проведенного контроля и экспертиз.
В целях контроля за движением денежных средств сверка расчетов по счетам проводится ежегодно перед составлением годовой бухгалтерской отчетности за период с 1 октября предыдущего отчетного года по 30 сентября отчетного года включительно с оформлением акта сверки расчетов за медицинскую помощь, который должен содержать следующие сведения:
сальдо на начало отчетного периода с указанием номера, даты счета и суммы;
номер, дата счета;
суммы счетов, предъявленных к оплате, оплаченных и отказанных в оплате;
сальдо на конец отчетного периода с указанием номера, даты счета и суммы.
ТФОМС по месту страхования застрахованного лица составляет акт сверки счетов, выставленных к оплате медицинской организацией, находящейся за пределами России, в двух экземплярах и направляет их до 15 ноября отчетного года в указанную медицинскую организацию.
Медицинская организация, находящаяся за пределами России, получившая акт сверки счетов, производит сверку данных и один экземпляр акта сверки в срок до 15 декабря отчетного года направляет в территориальный фонд по месту страхования застрахованного лица.
Обмен данными при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис, производится в электронном виде в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 25 января 2011 г. N 29н "Об утверждении порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования".
При технической невозможности осуществления обмена данными в электронном виде с соблюдением указанных требований к электронной цифровой подписи подлинность сведений, представленных в электронном виде, должна подтверждаться документом на бумажном носителе. Медицинская организация, находящаяся за пределами РФ, представляет отчетность о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в территориальный фонд по месту нахождения организации, являющейся учредителем указанной медицинской организации.
Глава 4. Права и обязанности застрахованных лиц, страхователей, страховых медицинских организаций и медицинских организаций
Статья 16. Права и обязанности застрахованных лиц
1. Права граждан РФ на получение бесплатной медицинской помощи закреплены в Конституции РФ. Статья 41 Конституции закрепляет, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.
Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.
В целях применения единых подходов к планированию расходов на здравоохранение за счет средств бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования, а также определения бесплатных объемов медицинской помощи и требуемых для их выполнения ресурсов в свое время была утверждена Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (см. постановление Правительства РФ от 11 сентября 1998 г. N 1096, утратило силу). Эта Программа стала основой формирования системы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью. Такая программа утверждается ежегодно (см. постановление Правительства РФ от 4 октября 2010 г. N 782 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год").
Комментируемая статья устанавливает право на бесплатное оказание медицинской помощи на территории РФ в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а на территории субъекта РФ - в объеме, установленном территориальной программой государственных гарантий. Причем необходимо отметить, что объемы, устанавливаемые территориальной программой государственных гарантий, не могут быть меньше объемов, установленных базовой программой государственных гарантий. Формирование базовой и территориальной программ государственных гарантий изложено в разделе 7 комментируемого Закона. Если при получении медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий, медицинская организация предлагает оплатить обследование или лечение, то необходимо обратиться в свою страховую медицинскую организацию или территориальной фонд обязательного медицинского страхования.
2. С 1 января 2011 года гражданин получил право выбирать страховую медицинскую организацию. До вступления в силу комментируемого Закона, выбор страховой организации оставался за работодателем, а страхование неработающих людей осуществляли региональные власти. Выбор страховой медицинской организации является как правом, так и обязанностью застрахованного гражданина. Порядок подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом определяется Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования". Необходимо отметить, что застрахованное лицо может выбрать любую страховую медицинскую организацию из реестра страховых медицинских организаций, который опубликован на сайте ТФОМС по месту проживания гражданина.
Гражданин лично или через своего представителя обращается в страховую медицинскую организацию с заявлением, в котором содержится следующая информация:
сведения о застрахованном лице: фамилия; имя; отчество; пол; дата рождения; место рождения; гражданство; страховой номер индивидуального лицевого счета (далее СНИЛС); данные документа, удостоверяющего личность; место жительства; место регистрации; дата регистрации; контактная информация.;
сведения о представителе (в случае если заявление подается через представителя): фамилия, имя, отчество; отношение к застрахованному лицу; данные документа, удостоверяющего личность; контактная информация;
наименование страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом;
о полисе (бумажный, электронный, электронный в составе универсальной электронной карты гражданина, отказ от получения полиса).
К заявлению о выборе (замене) страховой медицинской организации должны быть приложены следующие документы или заверенные копии:
документ, удостоверяющий личность гражданина;
СНИЛС;
документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица; доверенность на регистрацию в качестве застрахованного лица в выбранной страховой медицинской организации, которая оформлена в соответствии со ч. 1 ст. 185 Гражданского кодекса РФ;
документ, удостоверяющий личность или подтверждающий полномочия законного представителя.
Принятое заявление, в обязательном порядке заверяется подписью представителя страховой медицинской организации, печатью страховой медицинской организации. На основании заявления о выборе страховой медицинской организации и вышеперечисленных документов страховая медицинская организация осуществляет учет застрахованного лица по обязательному медицинскому страхованию
Страховая медицинская организация выдает полис обязательного медицинского страхования в соответствии со ст. 46 комментируемого Закона. В обязанность страховой медицинской организации входит ознакомление застрахованного гражданина при выдаче страхового полиса с его правами и обязанностями.
3. Комментируемый Закон утвердил право застрахованных лиц не только на выбор страховой медицинской организации, но и на ее замену. Производить замену страховой медицинской организации, в которой раньше был застрахован гражданин, можно один раз в течение календарного года, но не позднее 1 ноября. Законодатель также определи условия, при которых замена страховой медицинской организации производится чаще одного раза в год:
изменение места жительства застрахованного лица;
прекращение действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, который заключается между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией.
Договор о финансовом обеспечении может быть расторгнут при приостановлении или прекращении действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации. После прекращения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и на период до выборов в течении двух месяцев застрахованными лицами другой страховой медицинской организации и заключения с ней договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования права и обязанности застрахованных лиц исполняются территориальным фондом обязательным медицинского страхования.
Процедура подачи заявления на замену страховой медицинской организации аналогична процедуре подачи заявления на выбор страховой медицинской организации.
4. Комментируемая статья (п. 4 ч. 1) закрепляет право застрахованных лиц на выбор медицинской организации и выбор врача. Необходимо отметить, что застрахованные лица могут выбирать медицинскую организацию из перечня медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий. В соответствии с ч. 1 ст. 15 комментируемого Закона к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся организации любой организационно-правовой формы, индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой при условии наличия лицензии на медицинскую деятельность и включенные в реестр медицинских организаций.
Выбор медицинской организации может быть осуществлен не чаще одного раза в год (за исключением случаев изменения места жительства). В указанной медицинской организации гражданин осуществляет выбор врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации чаще одного раза в год.
5. В соответствии с п. 6 ч. 1 комментируемой статьи застрахованные лица имеют право на получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи. Необходимо отметить, что право на получение застрахованным лицам вышеназванной информации для страховых медицинских организаций и медицинских организаций является обязанностью (см. комментарий к ст. 20 Закона).
6. В сфере обязательного медицинского страхования ведется персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах, персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. При ведении персонифицированного учета застрахованных лиц проводится сбор, обработка, передача и хранение таких сведений о застрахованных лицах как фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, место регистрации, данные документа, удостоверяющего личность и др. Сведения о застрахованном лице относятся к информации ограниченного доступа, так как являются персональными данными застрахованных лиц и подлежат защите в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - ФЗ "О персональных данных") и Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации" (далее - ФЗ от 27 июля 2006 г. N 149-ФЗ).
7. Одним из основных прав застрахованных лиц является право на возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации представления медицинской помощи, а также возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи.
Право граждан на возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи регламентируется:
Гражданским кодексом РФ;
Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан.
В соответствии с Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан в случае причинения вреда здоровью граждан виновные обязаны возместить ущерб в объеме и порядке, установленных законодательством РФ. В случае нарушения прав граждан в области охраны здоровья вследствие недобросовестного выполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей, повлекшего причинение вреда здоровью граждан или их смерть, ущерб возмещается в соответствии с законодательством. Возмещение ущерба не освобождает медицинских работников от привлечения их к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности в соответствии с законодательством в РФ.
Методические рекомендации возмещения вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования (см. письмо ФФОМС от 5 мая 1998 г. N 1993/36.1-и) устанавливают перечень оснований для предъявления претензий и иска по возмещению вреда (ущерба), нанесенного гражданину при оказании ему медицинской или лекарственной помощи, порядок оформления, а также перечень юридических лиц, участвующих в принятии решения по состоявшемуся инциденту. Защиту своих интересов гражданин имеет право осуществлять как самостоятельно, так и через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, который выполняет функции страховщика. Из текста комментируемой статьи следует, что гражданин имеет право требовать от лица, нарушившего его право на качественное и в полном объеме получение медицинской помощи, возмещения не только материального ущерба, но и морального вреда.
С точки зрения юридической оценки оказания медицинской помощи (с целью установления оснований для привлечения к ответственности медицинских работников или учреждений), принято делить неблагоприятные последствия лечения на:
врачебные ошибки;
несчастные случаи;
наказуемые упущения (профессиональные правонарушения).
Основной критерий их разделения - правильность или ошибочность действий с одной стороны, и, с другой стороны - вызвавшие эти ошибки причины. Врачебные ошибки обычно допускаются в силу объективных причин, обстоятельств. Среди причин врачебных ошибок выделяют следующие:
отсутствие надлежащих условий оказания помощи (врач вынужден был оказывать помощь в таких условиях, где невозможно было оказать ее в соответствии со стандартами профессии), слабая материально-техническая оснащенность ЛПУ;
несовершенство медицинских знаний (когда болезнь изучена медицинской наукой неполно, и ошибка является следствием неполноты знаний не данного врача, а медицины в целом);
недостаточный уровень профессионализма врача, без элементов небрежности в его действиях (врач старался сделать все, что мог, но его знаний и умений оказалось недостаточно для правильных действий).
Несчастный случай - неблагоприятный исход врачебного вмешательства. Такой результат, который не удается предвидеть, а, следовательно, и предотвратить из-за объективно складывающихся случайных обстоятельств (хотя врач действует правильно и в полном соответствии с медицинскими правилами и стандартными методами лечения).
Профессиональные правонарушения (преступления) - небрежные или умышленные действия медицинских работников, повлекшие причинение вреда жизни и здоровью пациента.
8. В соответствии с п. 10 ч. 1 комментируемой статьи застрахованные лица имеют право на защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования. Остановимся более подробно на рассмотрении данного аспекта.
Система обязательного медицинского страхования обеспечивает:
гарантированный объем, качество и условия оказания медицинской помощи;
доступность медицинской помощи;
внесудебное разрешение жалоб и заявлений застрахованных;
правовую и социальную защищенность застрахованных на всех этапах оказания медицинской помощи.
Всегда встает вопрос: "Кто обеспечивает защиту прав застрахованных?". Это органы государственной власти, органы местного самоуправления, Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Органы государственной власти и органы местного самоуправления отвечают за организацию системы оказания медицинской помощи населению, обеспечение ее доступности и выполнения Программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи. Функция контроля за обеспечением интересов и прав застрахованных на получение медицинской помощи возложена на Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования, которые отвечают за подготовку мероприятий по контролю качества оказания медицинской помощи, выполнение договорных обязательств между лечебно-профилактическим учреждением и страховой медицинской организацией, организационно-методическую работу и контроль за деятельностью в части выполнения функций защиты прав застрахованных. В функции страховой медицинской организации входит организация справочно-консультативной работы, рассмотрение устных и письменных обращений граждан; проведение экспертизы объемов и качества медицинской помощи по заявлению граждан, представление интересов застрахованного в суде, информирование застрахованного о его правах на получение медицинской помощи.
9. Комментируемая статья утверждает не только права, но и обязанности застрахованных лиц, что является одной из отличительных черт от ранее действующего Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ". При обращении за медицинской помощью застрахованные лица обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи: при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина либо окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями при беременности и родах.
В случаях оказания медицинской помощи застрахованным лицам без предъявления полиса, за исключением экстренной помощи, медицинская организация вправе оказывать данную помощь по платным медицинским услугам.
Обязанность подавать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации является также правом застрахованных лиц.
В обязанности застрахованных лиц входит уведомление страховой медицинской организации об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли. Если по новому месту жительства ранее выбранная страховая компания отсутствует, гражданин обязан выбрать новую компанию в течение одного месяца. Это обусловлено ведением персонифицированного учета, как застрахованных граждан, так и оказанной им медицинской помощи. Персональные данные, используемые при ведении персонифицированного учета должны носить достоверный характер. Страховая компания обязана обеспечить защиту персональных данных застрахованных лиц в соответствии с действующим законодательством. Организация персонифицированного учета подробно рассмотрена в главе 10 комментируемого закона.
10. Выбор страховой медицинской организации для граждан моложе 18 лет осуществляют родители или другие законные представители путем обращения в страховую медицинскую организацию. До вступления в силу настоящего Закона выбор страховой медицинской организации для несовершеннолетнего неработающего гражданина совершали региональные органы власти.
Порядок выбора страховой медицинской организации для граждан моложе 18 лет, аналогичен порядку выбора страховой медицинской организации гражданами, достигшими совершеннолетия. Однако, при выборе страховой организации для граждан моложе 18 лет, необходимо дополнительно предъявлять в страховую медицинскую организацию свидетельство о рождении ребенка, документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка, СНИЛС ребенка (при наличии).
Для детей без определенного места жительства, при отсутствии документов, удостоверяющих личность, учреждениями социальной защиты представляется ходатайство о регистрации в качестве застрахованного лица, которое содержит следующие сведения:
сведения о застрахованном лице: фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата рождения, место рождения, гражданство, место пребывания);
сведения о ходатайствующей организации (наименование, контактная информация, фамилия, имя, отчество(при наличии) представителя, печать);
наименование территориального фонда.
11. Части 4 и 5 комментируемой статьи определяют порядок выбора страховой медицинской организации застрахованным лицом. Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, в которой он был застрахован ранее. Данная норма Закона не распространяется на застрахованных лиц при смене места жительства. Условие о замене страховой медицинской организации при смене места жительства регламентирован в п. 4 ч. 2 комментируемой статьи
12. Части 6 и 7 комментируемой статьи определяют порядок получения страховых полисов для граждан, которые не обратились в страховую медицинскую организацию за полисами. Сведения о таких гражданах, ежемесячно до 10-го числа направляются территориальным фондом в страховые медицинские организации пропорционально числу застрахованных лиц для заключения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Соотношение работающих и неработающих граждан, которые не обратились в страховую медицинскую организацию, должно быть равным.
Страховые медицинские организации, при получении вышеперечисленных сведений, обязаны:
в течение трех рабочих дней, с момента получения сведений из территориального фонда, информировать застрахованное лицо в письменной форме о факте страхования и получения страхового полиса;
обеспечить выдачу страхового полиса;
предоставить застрахованному лицу информацию о его правах и обязанностях.
Информирование застрахованных лиц о сроках выдачи полисов осуществляется лично или по указанному в документах телефону и (или) электронной почте.
Выдача полисов осуществляется в предназначенных для этих целей помещениях, организованных на территории субъекта РФ страховыми медицинскими организациями, имеющими лицензию на деятельность по обязательному медицинскому страхованию на территории данного субъекта РФ. Страховые медицинские организации могут организовать выдачу полисов в месте нахождения застрахованного лица. Для своевременной выдачи полисов страховая медицинская организация обеспечивает достаточное количество пунктов выдачи полисов, удобный для населения режим работы и максимальное приближение пунктов выдачи к застрахованным лицам. При необходимости страховая медицинская организация организует мобильные пункты выдачи полисов.
Страховые медицинские организации обязаны ознакомить застрахованных лиц, получающих полис с Правилами обязательного медицинского страхования, Базовой программой обязательного медицинского страхования, территориальной программой обязательного медицинского страхования, реестром медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования в субъекте РФ.
В обязательном порядке страховая медицинская организация знакомит застрахованных лиц с правами и обязанностями в сфере обязательного медицинского страхования, предоставляет контактные телефоны территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организации. Данная информация может доводиться до застрахованных лиц в виде памятки.
Правила обязательного медицинского страхования обязывают страховые медицинские организации размещать на собственных официальных сайтах в сети "Интернет", опубликовывать следующую информацию:
о порядке получения полиса: заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации; заявление о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса; адреса и режим работы пунктов выдачи полисов и т.д.
о правах застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования;
об обязанностях застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования;
о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи.
Статья 17. Права и обязанности страхователей
1. Комментируемая статья определяет право страхователя получать информацию от Федерального фонда и территориальных фондов, связанную с регистрацией и уплатой им страховых взносов на обязательное медицинское страхование.
Следует отметить, что права и обязанности страхователей по сравнению с Законом РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" во многом изменились. Так, страхователи не должны заключать договора обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией. Право выбора страховой медицинской организации установлено непосредственно за пациентом. С вступлением в силу с 1 января 2011 г. комментируемого Закона все права и обязанности страхователя связаны с органами, осуществляющими регистрацию страхователей и контроль за уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование.
Одним из основных прав страхователя ч. 1 комментируемой статьи закрепляет право получать информацию от Федерального фонда и территориальных фондов, связанную с регистрацией страхователей и уплатой им страховых взносов на обязательное медицинское страхование. Кроме того, право на информационное обеспечение страхователей как плательщиков страховых взносов закреплено в ФЗ от 27 июля 2009 г. N 212-ФЗ. Так, в п. 1 ч. 1 ст. 28 определено, что плательщики страховых взносов имеют право получать по месту своего учета от органов контроля за уплатой страховых взносов бесплатно информацию (в том числе в письменной форме, в форме электронного документа) о законодательстве Российской Федерации о страховых взносах и принятых в соответствии с ним нормативных правовых актах, порядке исчисления и уплаты страховых взносов, правах и обязанностях плательщиков страховых взносов, полномочиях органов контроля за уплатой страховых взносов и их должностных лиц, а также получать формы расчетов по начисленным и уплаченным страховым взносам и разъяснения о порядке их заполнения.
Аналогичное право содержится и в приказе Министерства здравоохранения и социального развития от 23 декабря 2010 г. N 1168н "Об утверждении Порядка регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан территориальными фондами обязательного медицинского страхования", где установлено, что территориальный фонд по заявлению страхователя предоставляет информацию, связанную с порядком регистрации и снятия с регистрационного учета.
2. В соответствии с ч. 3 ст. 4 комментируемого Закона к основным принципам осуществления обязательного медицинского страхования относится обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование, установленных федеральными законами.
Для выполнения данного принципа законодательно утверждены следующие обязанности страхователей:
регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования;
своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование.
Обязанности страхователей, изложенные в комментируемой статье, распространяются на всех страхователей в системе обязательного медицинского страхования.
Основные условия регистрации страхователей для работающих граждан регламентированы в ч. 4 комментируемой статьи, а порядок страхования для неработающих граждан - в ч. 5. Регистрация страхователей позволяет обеспечить их учет, а также осуществить контроль по уплате страховых взносов. Ответственность за нарушение требований регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан регламентируются ч. 1, 2 ст. 18 комментируемого Закона.
Кроме того, для страхователей работающего населения в соответствии со ст. 27 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации" (далее - ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в РФ") в случае нарушения установленного срока нарушения регистрации в органе Пенсионного фонда РФ при отсутствии признаков нарушения законодательства Российской Федерации об обязательном пенсионном страховании предусмотрено взыскание штрафа в размере 5000 рублей, а в случае нарушения срока регистрации более чем на 90 дней - взыскание штрафа в размере 10 тысяч рублей.
3. Правоотношения, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование для неработающего населения, регламентируются исключительно комментируемым Законом, в то время как отношения, связанные с исчислением и уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения регламентируется ФЗ от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ.
В соответствии с ч. 11 ст. 24 комментируемого Закона страхователи неработающего населения ежеквартально в срок не позднее 25-числа месяца, следующего за отчетным периодом, представляют в территориальные фонды по месту своей регистрации расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения по форме, утверждаемой уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Указанная форма утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 декабря 2010 г. N 1169н "Об утверждении формы расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения". Приказ вступил в силу с 1 января 2011 года.
Форма расчета включает в себя следующие сведения:
наименование страхователя плательщика страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения;
регистрационный номер в территориальном фонде обязательного медицинского страхования;
численность неработающих застрахованных лиц на 1 апреля года, предшествующему очередному в субъекте РФ;
годовая сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, подлежащая к уплате в текущем году;
расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения за отчетный квартал и с начала года;
сведения о состоянии задолженности (переплаты) по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, пеням и штрафам, образовавшейся по состоянию на 1 января 2011 года до вступления в силу комментируемого Закона;
сведения о состоянии задолженности (переплаты) по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, пеням и штрафам, образовавшейся по состоянию на 1 января 2012 года до вступления в силу отдельных положений комментируемого Закона.
Методические рекомендации по заполнению данной формы доведены для использования страхователями неработающего населения письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 февраля 2011 г. N 533/20-1/и.
4. Комментируемый Закон внес изменения в организационную основу регистрации страхователей: исключается регистрация, а также снятие с регистрационного учета в едином органе. В соответствии с действующим законодательством, страхователи работающих граждан подлежат регистрации в территориальных органах Пенсионного фонда РФ. Контроль за регистрацией и снятием с регистрационного учета также осуществляют территориальные органы Пенсионного фонда РФ.
Регистрация без обращения с заявлением в территориальные органы Пенсионного фонда РФ проводится для следующих категорий работодателей:
организаций;
крестьянских хозяйств;
индивидуальных предпринимателей.
Регистрация проводится в пятидневный срок на основании сведений, содержащихся в Едином государственном реестре юридических лиц (ЕГРЮЛ), едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей. Данные сведения поступают в Пенсионный фонд из налогового органа.
Регистрация по заявлению осуществляется для следующих категорий:
физических лиц, заключившими трудовые договора с работниками;
адвокатов;
частных нотариусов;
лиц, добровольно вступающих в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию.
При регистрации страхователь обязан предъявить следующие копии документов, заверенные в установленном порядке:
документ, удостоверяющий личность страхователя;
свидетельство о государственной регистрации;
трудовые договора;
документ, подтверждающий деятельность (лицензия, удостоверение);
свидетельство о постановке на налоговый учет.
Обмен информации между Пенсионным фондом РФ и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с Соглашением "Об информационном обмене между Пенсионным фондом Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования", заключенным 31 декабря 2010 г. (рег. N АД-30-32/09сог - в Пенсионном фонде РФ; рег. N 6547/20-1 - в ФФОМС).
Данное Соглашение определяет общие правила обмена информацией между:
1) Пенсионным фондом РФ и ФФОМС - на федеральном уровне;
2) отделениями ПФР и ТФОМС - на уровне субъектов РФ (региональный уровень).
Обмен сведениями может осуществляться:
в электронном виде, в том числе по каналам связи Интернет;
на бумажном носителе (при необходимости).
Обеспечение защиты информации при обмене данными между ПФР и ФФОМС, ОПФР и ТФОМС осуществляется с применением необходимых организационных и технических мер защиты, в том числе с использованием применяемых в ПФР средств криптографической защиты информации с функциями шифрования и электронной цифровой подписи.
ПФР и ОПФР при организации информационного взаимодействия с использованием СКЗИ являются координирующими органами криптографической защиты с правами, предусмотренными Инструкцией об организации и обеспечении безопасности хранения, обработки и передачи по каналам связи с использованием средств криптографической защиты информации с ограниченным доступом, не содержащей сведений, составляющих государственную тайну, утвержденной приказом ФАПСИ от 13 июня 2001 г. N 152.
При отсутствии возможности передачи информации по каналам связи обмен документами может осуществляться на машинных носителях в виде электронных файлов, заверенных ЭЦП.
Обмен информацией между стонами происходит в соответствии с протоколом информационного обмена между Сторонами, который включает в себя порядок, регламент, периодичность, состав, структуру и форматы передаваемой информации. В соответствии с данным Соглашением передаваемая информация различается по периодичности: ежедневная, ежемесячная, ежеквартальная, ежегодная. За неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязательств по указанному Соглашению Стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
31 января 2011 г. было заключено еще одно соглашение в рассматриваемой сфере - Соглашение "Об информационном обмене между Пенсионным фондом РФ и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования" (утв. ПФ РФ N АД-08-33/03сог, ФФОМС N 558/91-и). Данное Соглашение определяет правила обмена информацией в электронной форме между отделениями ОПФР и ТФОМС в соответствии с комментируемым Законом.
Предметом указанного Соглашения является информационное взаимодействие сторон по передаче сведений о работающих застрахованных лицах в системе индивидуального (персонифицированного) учета по обязательному пенсионному страхованию и сведений о работающих застрахованных лицах, имеющихся в регистрах застрахованных лиц по обязательному медицинскому страхованию по каждому субъекту РФ.
Обмен сведениями на региональном уровне осуществляется в электронном виде с ЭЦП по телекоммуникационным каналам связи, в том числе по каналам связи сети Интернет с обеспечением требований законодательства Российской Федерации по защите информации в соответствии с Протоколом информационного обмена между ПФР и ФФОМС в электронной форме с использованием электронной цифровой подписи (Приложение 1 к данному Соглашению).
5. Комментируемая статья также регламентирует порядок регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан, причем предусматривается принятие уполномоченным федеральным органом исполнительной власти подзаконного нормативного акта, регулирующего данные отношения. В данном случае таким актом является приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 декабря 2010 г. N 1168н "Об утверждении порядка регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан территориальными фондами обязательного медицинского страхования".
Регистрация или снятие с регистрационного учета страхователей неработающего населения проводится территориальными фондами обязательного медицинского страхования. Необходимо отметить, что сроки подачи документов для регистрации страхователя или снятия с регистрационного учета установлены не только в приказе Министерства здравоохранения и социального развития, но утверждаются настоящим законом. Регистрация в качестве страхователя осуществляется не позднее 30 рабочих дней со дня вступления в силу решения высшего исполнительного органа государственной власти субъекта РФ о наделении полномочиями страхователя, при снятии с регистрационного учета - не более 10 рабочих дней со дня вступления в силу решения высшего исполнительного органа государственной власти субъекта РФ о прекращении полномочий. Процедура регистрации и снятия с регистрационного учета осуществляется на основании заявления страхователя. Формы заявлений утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 декабря 2010 г. N 1168н.
Перечень копий документов, представляемых при регистрации в качестве страхователя:
решение о наделении полномочиями;
свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц;
свидетельство о постановке на учет в налоговом органе;
документы, подтверждающие открытие лицевых счетов в Федеральном казначействе, его территориальных органах или финансовых органах субъекта Российской Федерации.
Порядок регистрации страхователя:
заведение регистрационного дела на каждого страхователя, которое включает в себя наименование страхователя, юридический или фактический адрес страхователя, код основного вида деятельности по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД), вышеперечисленный перечень документов для регистрации;
формирование в электронном виде журнала регистрации;
присвоение территориальным фондом обязательного медицинского страхования страхователю и его регистрационному делу регистрационного номера, который соответствует идентификационному номеру налогоплательщика (ИНН);
вручение территориальным фондом обязательного медицинского страхователя в течение 5 рабочих дней со дня внесения сведений в журнал регистрации страхователей (направление почтовым отправлением заказным письмом с уведомлением о вручении) страхователю свидетельства о регистрации в качестве страхователя в территориальном фонде.
В случае внесения изменений в сведения, предоставляемые при регистрации, страхователь уведомляет территориальный фонд в письменном виде с приложением копий документов, подтверждающие данные изменения, в течение 10 рабочих дней со дня изменения данных сведений. В свою очередь, территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 5 рабочих дней со дня получения письменного уведомления вносит изменения в регистрационное дело страхователя и журнал регистрации страхователей.
Введение нового порядка регистрации страхователей для неработающих граждан не потребует перерегистрации страхователей, ранее прошедших регистрацию. Предусмотрено присвоение и направление уведомлений о присвоении регистрационных номеров в адрес страхователей производить на основании имеющихся сведений.
Регистрация и снятие с регистрационного учета осуществляется бесплатно. В целях регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей территориальные фонды обязательного медицинского страхования вправе осуществлять взаимодействие с территориальными органами Федерального казначейства, Федеральной налоговой службы, Пенсионного фонда РФ, органами записи актов гражданского состояния, органами государственной службы занятости населения и иными организациями в установленном порядке, в том числе путем направления запросов о предоставлении информации.
6. Комментируемая статья предусматривает возможность предоставления документов в электронном виде для регистрации страхователя в соответствующих органах. Порядок предоставления документов в электронном виде для страхователей неработающих граждан предусмотрен п. 5 приказа Министерством здравоохранения и социального развития от 23 декабря 2010 N 1168н "Об утверждении Порядка регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан территориальными фондами обязательного медицинского страхования". Так, в случае предоставления документов и копий документов на электронном носителе юридическая сила заявления о регистрации и заявления о снятии с регистрационного учета подтверждается электронной цифровой подписью (ЭЦП). Использование ЭЦП в электронных документах определяется ФЗ "Об электронной цифровой подписи". Необходимо отметить, что комментируемый Закон не предусматривает никаких дополнительных условий при предоставлении документов на электронном носителе, в то время как приказом Министерства здравоохранение N 1168н установлено дополнительное условие: решение о предоставлении документов и копий документов на электронном носителе принимается территориальным фондом совместно со страхователем.
7. Частью 7 комментируемой статьи, вступающей в силу с 1 января 2012 г., предусмотрено, что особенности постановки на учет отдельных категорий страхователей и уплаты ими страховых взносов на обязательное медицинское страхование устанавливаются Правительством РФ. Такие особенности установлены постановлением Правительства РФ от 20 июля 2011 г. N 593, также вступающим в силу с 1 января 2012 г. Согласно указанному постановлению организации, имеющие такие дислоцированные за пределами Российской Федерации обособленные подразделения, как:
объединения, соединения, воинские части и организации Вооруженных Сил РФ, других войск, воинских формирований и органов (далее - воинские формирования);
военные суды;
военные прокуратуры;
военные следственные органы Следственного комитета РФ,
учитываются для целей обязательного медицинского страхования в качестве страхователей для неработающих граждан Российской Федерации, являющихся членами семей военнослужащих (далее - страхователи), в территориальных фондах обязательного медицинского страхования по месту нахождения соответствующих организаций (органов).
Обязанности указанных организаций (органов), связанные с постановкой их на учет в качестве страхователей, исполняются воинскими формированиями, военными судами, военными прокуратурами и военными следственными органами Следственного комитета РФ.
Постановка на учет указанных организаций (органов) в качестве страхователей осуществляется территориальными фондами обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, одновременно с их учетом (регистрацией) в качестве плательщиков страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
Уплата страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляется в порядке и сроки, установленные ст. 24 комментируемого Закона.
Статья 18. Ответственность за нарушение требований регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан
1. Данная статья определяет ответственность страхователей для неработающих граждан при нарушении требований регистрации и снятия с регистрационного учета.
В соответствии с ч. 2 ст. 11 комментируемого Закона органы исполнительной власти субъектов РФ, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъекта РФ, являются страхователями неработающего населения. Напомним, что в соответствии с ч. 5 ст. 10 Закона к неработающим гражданам относятся:
дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;
неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;
граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования;
безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;
один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;
трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами 1 группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;
иные не работающие по трудовому и не указанные выше граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи.
Частью 2 ст. 17 комментируемого Закона определены основные обязанности страхователя:
регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования;
своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование.
Частями 1 и 2 настоящей статьи установлена ответственность страхователей неработающих граждан по двум видам нарушений законодательства:
1 вид - за нарушение подачи заявления о регистрации или о снятии с регистрационного учета. За данное правонарушение установлен штраф в размере 5 тыс. рублей;
2 вид - отказ в предоставлении или нарушение срока предоставления документов или копий документов, установленных настоящим Законом. За данное нарушение установлен штраф в размере 50 рублей за каждый непредставленный документ.
Все начисленные штрафы зачисляются в бюджет Федерального фонда.
2. В случае выявления нарушений должностные лица ФФОМС или территориальных фондов составляют акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании. Форма данного акта, а также рекомендации по его заполнении, утверждены приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 229 "Об утверждении формы акта о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании".
Акт должен содержать следующие сведения:
дату составления акта;
место составления;
наименование Федерального фонда или территориального фонда;
должность, фамилию, имя, отчество должностного лица Федерального фонда или территориального фонда, уполномоченного составлять акт о нарушениях;
наименование документов, которые были рассмотрены уполномоченным лицом Федерального фонда или территориального фонда;
сведения о страхователе, в отношении которого составляется акт: полное наименование страхователя, почтовый адрес местонахождения, сведения о руководителе (должность, фамилия, имя, отчество), регистрационный номер страхователя в территориальном фонде;
перечень нарушений законодательства об обязательном медицинском страховании, допущенных страхователем;
дата отправления и номер письма, если страхователь извещается о составлении акта письмом;
в разделе "Приложение" перечисляются прилагаемые к акту копии документов, подтверждающих факт нарушения законодательства, объяснения и замечания страхователя.
Акт составляется в двух экземплярах, подписывается уполномоченным лицом Федерального фонда или территориального фонда, уполномоченным лицом страхователя.
Если второй экземпляр передается уполномоченному лицу страхователя под расписку, то на первом экземпляре обязательно ставится дата его получения и подпись уполномоченного лица страхователя.
3. Порядок рассмотрения дел о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании и наложении штрафов должностными лицами ФФОМС и ТФОМС регламентируется приказом министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации от 24 декабря 2010 г. N 1174н "Об утверждении Порядка рассмотрения дел о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании и наложении штрафов должностными лицами Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования".
В соответствии с данным приказом должностными лицами ФФОМС и территориальных фондов рассматриваются следующие дела:
о нарушении страхователями для неработающих граждан срока подачи заявления о регистрации или снятия с регистрационного учета в территориальные фонды;
об отказе в предоставлении или непредставление в установленный срок страхователями в территориальные фонды документов или копий документов, предусмотренных федеральным законом;
о непредставлении страхователем в установленный законом срок расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения;
о неуплате (неполной уплате) страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
Рассмотрение дел о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании проводится уполномоченными лицами ФФОМС или территориальных фондов на основании следующих документов:
акта о нарушении законодательства, форма которого утверждена приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г N 229 "Об утверждении формы акта о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании";
документов и материалов, явившихся основанием для составления акта;
объяснений страхователя или уполномоченного должностного лица страхователя;
документов, представленных страхователем или уполномоченным лицом страхователя.
Приглашение на заседание по рассмотрению дела о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании направляется страхователю ФФОМС или территориальными фондами почтовым отправлением с уведомление о вручении. В приглашении обязательно указывается время и место рассмотрения данного нарушения.
Рассмотрение дела может осуществляется в присутствии страхователя. В случае неявки страхователя, уведомленного в соответствии с законодательством о месте и времени рассмотрения дела, уполномоченное лицо Федерального фонда или территориального фонда, вправе рассмотреть дело о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании в отсутствии данного страхователя.
По результатам рассмотрения дела в пятидневный срок с момента рассмотрения дела готовится проект решения о привлечении страхователя к ответственности за нарушение законодательства об обязательном медицинском страховании и наложении штрафов или об отказе в привлечении страхователя к ответственности за нарушение законодательства и наложении штрафов.
Решение содержит следующие данные:
номер и дату;
наименование Федерального фонда или территориального фонда;
наименование, адрес, регистрационный номер страхователя, должность, фамилию, имя, отчество руководителя;
перечень документов, подтверждающих нарушение законодательства об обязательном медицинском страховании, на основании которых составлен акт и решение;
письменные объяснения и замечания страхователя;
сведения об участии страхователя в рассмотрении дела о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании;
документы, подтверждающие сведения об извещении страхователя надлежащим образом о времени и месте рассмотрения дела о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании;
резолютивную часть решения о привлечении страхователя к ответственности за совершение нарушения законодательства об обязательном медицинском страховании, которая содержит основания для привлечения страхователя к ответственности, состав нарушения с указанием соответствующей статьи федерального закон и размер налагаемого штрафа либо решение об отказе в привлечении страхователя к ответственности за нарушение законодательства от обязательном медицинском страховании и наложении штрафов;
должность, фамилию, имя. Отчество руководителя (заместителя руководителя) Федерального фонда или территориального фонда, подписавшего решение.
Начисленные штрафы в соответствии с ч. 6 комментируемой статьи подлежат зачислению в бюджет.
4. Перечень должностных лиц ФФОМС и ТФОМС, уполномоченных составлять акты о нарушениях законодательства об обязательном медицинском страховании, рассматривать дела о таких нарушениях и налагать штрафы утвержден приказом Федерального фонда ОМС от 1 декабря 2010 г. N 228 "Об утверждении перечня должностных лиц Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, уполномоченных составлять акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании, рассматривать дела о таких нарушениях и налагать штрафы". Данный приказ вступил в силу с 1 января 2011 года.
Статья 19. Права и обязанности страховых медицинских организаций
1. В отличие от Закона РФ "О медицинском страховании и граждан в РФ" права и обязанности страховых медицинских организаций в комментируемом Законе перечисляются не в отдельной статье, а определяются в специальных договорах, детальная регламентация которых предусмотрена ст. 38 и 39 настоящего Закона.
Страховыми медицинскими организациями заключаются два договора:
договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (ст. 38 настоящего Закона);
договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ст. 39 настоящего Закона).
Рассмотрим кратко основной перечень прав и обязанностей страховых медицинских организаций в соответствии с перечисленными выше статьями.
Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования заключается между страховой медицинской организацией и территориальным фондом обязательного медицинского страхования.
В соответствии с данным договором к основным правам страховой медицинской организации относятся:
участие в работе комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации, по формированию территориальной программы обязательного медицинского страхования и распределении объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями:
участие в работе комиссии по согласованию тарифов на оплату медицинской помощи;
изучение мнения застрахованных лиц о доступности и качестве медицинской помощи;
привлечение экспертов качества медицинской помощи для проведения качества медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями.
Основные обязанности страховой медицинской организации:
осуществлять обязательное медицинское страхование застрахованных лиц в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании;
оформлять (переоформлять), выдавать полис обязательного медицинского страхования;
вести учет застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования в соответствии с порядком персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
расходовать средства, полученные в рамках обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством;
оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, по согласованным объемам в установленном порядке по тарифам на оплату медицинской.
2. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (ст. 39 комментируемого Закона).
В соответствии с данным договором к основным правам страховой медицинской организации относятся:
получение от организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением условий и требований, установленных к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме, оказываемых видах медицинской помощи;
не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи;
применение финансовых (экономических) санкций и предъявление претензии и(или) исков в медицинской организации в целях возмещения вреда, причиненного застрахованному лицу по вине медицинской организации;
переносить дату окончательного расчета с медицинской организацией за оказанную медицинскую помощь при нарушении медицинской организацией сроков предоставления в страховую медицинскую организацию реестра счетов и счетов на оплату медицинской помощи в соответствии с количеством дней задержки представления указанных документов.
Основные обязанности страховой медицинской организации:
оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;
авансирование оказание медицинской помощи;
осуществление контроля объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам;
обеспечение медицинской организации информационным материалом о правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования;
проведение сверки расчетов с медицинской организацией ;
осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи.
Статья 20. Права и обязанности медицинских организаций
1. В Законе РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" ст. 20 также была посвящена правам и обязанностям медицинских учреждений. Однако четко изложенные права и обязанности, закрепленные за данными учреждениями, в этом законе перечислены не были. В комментируемом же Законе перечислены как права, так и обязанности медицинских организаций.
Права и обязанности медицинской организации закреплены договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемому между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.
В соответствии с данным договором медицинская организация имеет следующие права:
получать средства за оказанную медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами;
обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.
Заключение договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию подробно рассмотрено в ст. 39 комментируемого Закона. Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию регламентируется разделом 8 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования".
В соответствии с данным Порядком медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию заявку на авансирование медицинской помощи, с указанием периода авансирования, а также счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов.
Счет на оплату в обязательном порядке заверяется подписью руководителя и главного бухгалтера медицинской организации и печатью данной организации.
Реестр счетов содержит следующие сведения:
наименование медицинской организации;
ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ;
период, за который выставлен счет;
номер позиции реестра;
сведения о застрахованном лице;
сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи.
Оплата медицинской помощи, производится по единым тарифам, утвержденным для всех страховых медицинских организаций. Структура тарифа утверждена ч. 7 ст. 35 настоящего Закона.
В соответствии с приказом Федерального фонда от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" страховые медицинские организацию осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Следствием данной проверки является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.
При наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проверки страховой медицинской организацией медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию ранее отклоненные счета на оплату в течение 25 рабочих дней с даты получения акта или обжаловать действия.
Порядок обжалования действий страховой медицинской организации приведен в ст. 42 комментируемого Закона.
Помимо оплаты медицинской помощи застрахованным лицам страховыми медицинскими организациями, медицинским организациям расходы на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая производит Фонд социального страхования в соответствии с Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (далее - ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний"). Порядок оплаты расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего несчастного случая на производстве определен ст. 32 настоящего Закона.
2. Комментируемый Закон закрепляет обязанности медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования.
Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования. Необходимо отметить, что ч. 1 ст. 16 комментируемого Закона установлено право застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая. Поэтому подробно данный вопрос освещен в комментариях к ч. 1 ст. 16 Закона.
На медицинские организации возложена обязанность по ведению персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. Персонифицированный учет - это сбор, обработка и хранение сведений о каждом застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи. Ведение персонифицированного учета регламентируется ст. 43 настоящего Закона и приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25 января 2011 г. N 29н "Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования". Указанный Порядок определяет организацию персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, ведение единого регистра застрахованных лиц, ведение персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, технологию обмена информацией при ведении персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования.
В соответствии с комментируемым Законом медицинская организация обязана предоставлять сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования. Данные сведения необходимы для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок проведения регламентируется гл. 9 настоящего Закона, а также приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".
Также обязанностью медицинской организацией является предоставление отчетности о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в соответствии с порядком и по формам, которые утверждаются ФФОМС. В настоящее время все медицинские организации предоставляют ежеквартально отчет по форме N 14-ф "Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС медицинскими организациями" и форме N 14-МЕД "Сведения о работе медицинской организации в системе ОМС" и ежегодно по форме N 62 "Сведения об оказании и финансировании медицинской помощи населению".
Законодатель обязал медицинские учреждения создать свои официальные сайты в системе "интернет" для обеспечения доступности медицинской помощи, а также информировать населения о порядке ее оказания. Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230 предусмотрены штрафные санкции не только за нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, но и за отсутствие информированности населения, т.е. отсутствие официального сайта медицинской организации в сети "Интернет" и отсутствие информационных стендов в медицинской организации.
Официальный сайт медицинской организации и информационный стенд в медицинской организации должны содержать следующую информацию:
о режиме работы медицинской организации;
об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;
о видах оказываемой медицинской помощи;
о показателях доступности и качества медицинской помощи;
о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно;
о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50% скидкой от свободных цен.
Данную информацию медицинская организация также должна предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования.
Также в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязана:
обеспечить застрахованным лица реализацию права на выбор врача в соответствии с законодательством РФ;
направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование медицинской помощи по утвержденной форме;
предъявлять страховой медицинской организации в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи;
проводить ежемесячно сверки со страховыми медицинскими организациями;
информировать страховую медицинскую организацию о численности застрахованных лиц и списках застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания амбулаторной медицинской помощи, о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов медицинской помощи.
Глава 5. Финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования
Статья 21. Средства обязательного медицинского страхования
1. Комментируемая статья является первой в главе о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и носит обобщающий характер. Средства обязательного медицинского страхования формируются за счет нескольких источников.
Перечень источников поступления денежных средств на обеспечение обязательного медицинского страхования не является исчерпывающим и включает в себя средства как частных лиц, так и средства государственного бюджета. Не названа, но, по сути, подразумевается возможность поступления денежных средств из муниципальных бюджетов.
В первую очередь, средства обязательного медицинского страхования перечисляются страхователями и формируются за счет доходов от уплаты:
страховых взносов на обязательное медицинское страхование;
недоимок по взносам, налоговым платежам;
начисленных пеней и штрафов.
Страховые взносы оплачиваются как за работающее, так и за неработающее население. Особенностям и порядку уплаты страховых взносов посвящены ст. 22-24 настоящего Закона (см. комментарий к ним).
В случае неоплаты в установленные сроки и в установленном размере в добровольном порядке, к неплательщикам применяются санкции. Выставленные к оплате суммы недоимки по взносам, налоговым платежам, а также начисленные пени и штрафы могут быть оплачены должником как добровольно, так и в принудительном порядке.
Недоимкой является сумма неоплаченных страхователем страховых взносов, рассчитанная за истекший период неоплаты.
Под пенями понимается денежная сумма, которую страхователь должен выплатить в случае уплаты причитающихся сумм страховых взносов в более поздние по сравнению с установленными законом сроки. Сумма соответствующих пеней уплачивается помимо причитающихся к уплате сумм страховых взносов и независимо от применения мер ответственности за нарушение законодательства Российской Федерации о страховых взносах.
Пени начисляются за каждый календарный день просрочки исполнения обязанности по уплате страховых взносов начиная со дня, следующего за установленным настоящим Федеральным законом сроком уплаты сумм страховых взносов.
Не начисляются пени на сумму недоимки, которую плательщик страховых взносов не мог погасить в силу того, что по решению суда были приостановлены операции плательщика страховых взносов в банке или наложен арест на имущество плательщика страховых взносов. В этом случае пени не начисляются за весь период действия указанных обстоятельств. Пени за каждый день просрочки определяются в процентах от неуплаченной суммы страховых взносов.
С 1 января 2010 года контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью внесения взносов в фонды обязательного медицинского страхования, осуществляется на основании ФЗ от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ. До этого времени Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования обладали полномочиями по взысканию в бесспорном порядке штрафов и (или) пени с неплательщиков и иных нарушителей.
2. Вторым самостоятельным источником формирования средств обязательного медицинского страхования названы средства федерального бюджета, передаваемые в бюджет ФФОМС в случаях, установленных федеральными законами, в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование.
Объем указанной компенсации определяется как разница между суммой страховых взносов в ФФОМС и ТФОМС, которую могли бы уплатить указанные плательщики страховых взносов в текущем году в соответствии с общеустановленными тарифами (тарифами, установленными для большинства страхователей), и суммой страховых взносов, подлежащей уплате ими в текущем году на обязательное медицинское страхование в соответствии с тарифами, установленными на переходный период для отдельных категорий страхователей.
Объем указанной компенсации устанавливается федеральными законами о федеральном бюджете на будущий год и на плановый период.
В Законе РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" указания на компенсацию выпадающих доходов не содержалось.
Средства бюджетов субъектов РФ, передаваемые в бюджеты ТФОМС в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов РФ также названы самостоятельным источником финансирования.
Положениями п. 3-4 комментируемой статьи определены еще два источника поступления денежных средств на обеспечение обязательного медицинского страхования:
средства бюджетов субъектов РФ, передаваемых в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов РФ;
доходы от размещения временно свободных средств.
Следует отметить, что перечень указанных источников финансирования не является закрытым, на что прямо указывает п. 5 рассматриваемой статьи - средства обязательного медицинского страхования могут формироваться также за счет иных источников, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
Статья 22. Страховые взносы на обязательное медицинское страхование работающего населения
1. В соответствии с п. 4 ст. 4 комментируемого Закона одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование.
Уплата страховых взносов неработающего населения регламентируется комментируемым Законом, а отношения, связанные с уплатой страховых взносов неработающего населения регламентируются ФЗ от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ, в ч. 4 ст. 15 которого определено, что в течение расчетного (отчетного) периода по итогам каждого календарного месяца плательщики страховых взносов производят исчисление ежемесячных обязательных платежей по страховым взносам, исходя из величины выплат и иных вознаграждений, начисленных с начала расчетного периода до окончания соответствующего календарного месяца, и тарифов страховых взносов, за вычетом ежемесячных обязательных платежей, исчисленных с начала расчетного периода по предшествующий календарный месяц включительно.
Уплате ежемесячного обязательного платежа осуществляется в срок не позднее 15-го числа календарного месяца, за отчетным месяцем. Расчетным период по страховым взносам считается календарный год, отчетными периодами- 1 квартал, полугодие, 9 месяцев, 1 календарный год. Плательщики страховых взносов по итогам отчетного периода предоставляют соответствующие отчеты. Оплата страховых взносов производится ежемесячно.
Статья 15 ФЗ от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ устанавливает сроки, порядок исчисления и уплаты страховых взносов плательщиками страховых взносов. С 2010 года контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты страховых взносов по обязательному медицинскому страхованию возложен на Пенсионный фонд РФ.
В обязанность плательщиков страховых взносов входит своевременно и в полном объеме оплачивать страховые взносы на обязательное медицинское страхование. В случае неуплаты или неполной уплаты страховых взносов в установленный срок производится взыскание недоимки, начисляются пени и штрафы, в порядке предусмотренном ФЗ от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ.
2. Обмен информацией между органами Пенсионного фонда и территориальными фондами обязательного медицинского страхования регламентируется Соглашением "Об информационном обмене между Пенсионным фондом Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования", заключенным 31 декабря 2010 г. (рег. N АД-30-32/09 сог - в Пенсионном фонде РФ; рег. N 6547/20-1 - в ФФОМС) и Соглашением "Об информационном обмене между Пенсионным фондом РФ и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования" (утв. ПФ РФ N АД-08-33/03сог, ФФОМС N 558/91-и) (см. комментарий к ст. 17 Закона).
Статья 23. Размер страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения
1. В настоящее время твердый размер тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения федеральным законом не установлен.
На переходный период 2012-2014 гг. размер тарифа страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения устанавливается в соответствии с ч. 7 ст. 51 комментируемого Закона. При определении размера учитываются передаваемые расходы консолидированного бюджета субъекта РФ, подлежащие включению в территориальную программу обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, расходов бюджета субъекта РФ на содержание медицинских организаций (а это и расходы на заработную плату, и начисления на оплату труда, и расходы на приобретение лекарственных средств, расходных материалов, и т.п.), а также расходов на финансовое обеспечение скорой медицинской помощи.
N*+Т
2. В ч. 2 комментируемой статьи содержится минимальный "порог", который должен ежегодно использоваться при определении годового объема бюджетных ассигнований, предусмотренных бюджетом субъекта РФ на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Этот минимальный "порог" рассчитывается по следующей формуле: *,
где N - численность неработающих застрахованных лиц на 1 апреля года, предшествующего очередному, в субъекте РФ,
Т - тариф страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения, установленный федеральным законом.
Из ч. 3 комментируемой статьи следует, что годовой объем бюджетных ассигнований на обязательное медицинское страхование неработающего населения ежегодно утверждается законом о бюджете соответствующего субъекта РФ в отношении всех категорий неработающих граждан.
Статья 24. Период, порядок и сроки уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения
1. В комментируемой статье содержатся основные положения, определяющие период, порядок и сроки уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
Надо сказать, что многие их этих положений перекликаются с нормами ФЗ от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ, определяющими период, порядок и сроки уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование всех категорий граждан, за исключением неработающего населения. В соответствии с п. 2, 3 ст. 1 ФЗ от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ особенности уплаты страховых взносов по каждому виду обязательного социального страхования устанавливаются федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования. Комментируемый Закон как раз и является тем самым федеральным законом, на который ссылается названная норма.
Расчетным периодом по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, также как и по взносам на страхование по ФЗ от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ признается календарный год, а отчетными периодами признаются первый квартал, полугодие, девять месяцев календарного года, календарный год.
В данном случае под расчетным периодом следует понимать определенный период времени, по окончании которого определяется исчисляется сумма начисленных и уплаченных страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Расчетный период состоит из четырех отчетных периодов.
В ч. 2-4 комментируемой статьи регулируются случаи, когда страхователь не был наделен полномочиями в течение всего календарного года, в соответственно, когда на протяжении всего расчетного периода у него отсутствовала обязанность исчислять и оплачивать страховые взносы.
Для страхователя, который был наделен полномочиями после начала календарного года, первым расчетным периодом является период со дня наделения его полномочиями до дня окончания данного календарного года. Соответственно, расчет страховых взносов за первый отчетный период производится со дня наделения полномочиями (со дня вступления в силу нормативного акта о наделении страхователя соответствующими полномочиями). Расчет производится по дням, а первая оплата страховых взносов осуществляется в общеустановленные сроки по итогам истекшего месяца. Первый отчет сдается за истекший отчетный период (пусть и неполный), в котором страховщик приобрел свои полномочия.
В случае, когда у страхователя были прекращены полномочия до конца календарного года, последним расчетным периодом для него является период со дня начала этого календарного года до дня прекращения полномочий. Это значит, что после истечения полномочий страховщик должен в общеустановленном порядке в конце года отчитаться о страховых взносах.
В случае, когда у страхователя, наделенного полномочиями после начала календарного года, прекращены полномочия до конца этого календарного года, расчетным периодом для него является период со дня наделения его полномочиями до дня прекращения полномочий. Последняя оплата ежемесячного страхового взноса должна поступить от такого страхователя за последний месяц (пусть даже и неполный) осуществления деятельности как качестве страхователя. Отчетность сдается по итогам отчетного периода, в котором деятельность страхователя была прекращена.
2. В течение расчетного периода каждый из страховщиков, обладающий соответствующими полномочиями, обязан уплачивать страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Оплата производится исключительно в безналичном порядке.
Страховщиком предварительно производится исчисление сумм страховых взносов, после чего определенная сумма перечисляется со счета страхователя на счет, открытый ФФОМС в Федеральном казначействе.
В ч. 6 комментируемой статьи установлен срок оплаты: ежемесячный обязательный платеж подлежит уплате в срок не позднее 25-го числа текущего календарного месяца. Если указанный срок уплаты ежемесячного обязательного платежа приходится на день, который является официальным выходным и (или) нерабочим праздничным днем, то днем окончания срока уплаты ежемесячного обязательного платежа считается следующий за ним рабочий день. Это правило соответствует общим правилам исчисления срока, установленным действующим гражданским и налоговым законодательством.
3. С 1 января 2012 года сумма ежемесячного страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемая страхователями, должна составлять одну двенадцатую годового объема бюджетных ассигнований, предусмотренного на указанные цели законом о бюджете субъекта РФ. Названная норма вступает в силу позже, поскольку касается бюджетных средств, которые должны быть заранее запланированы в текущем году на следующий 2012 год.
Должен в обязательном порядке соблюдаться принцип равенства объема страховых взносов, уплаченных на неработающего населения, уплаченных обязательное медицинское страхование за год, и годового объема бюджетных ассигнований, предусмотренного законом о бюджете субъекта РФ. Объем страховых взносов, уплаченных на неработающего населения может быть больше запланированного годового объема бюджетных ассигнований.
При исчислении сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, определяется в полных рублях и при необходимости подлежит округлению. Сумма страховых взносов менее 50 копеек отбрасывается, а сумма 50 копеек и более округляется до полного рубля.
Моментом исполнения обязанности страхователя по уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения считается момент списания суммы платежа с соответствующего счета бюджета субъекта РФ или со счета по учету средств федерального бюджета. Период, в течение которого средства поступят на счет ФФОМС, для подтверждения факта оплаты значения не имеет.
4. Каждый из страхователей ведет учет средств, перечисляемых на обязательное медицинское страхование неработающего населения в ФФОМС.
С 1 января 2011 года применяется форма расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, утвержденная приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 декабря 2010 г. N 1169н.
Названный расчет состоит из нескольких разделов:
в разделе I содержится расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения;
в разделе II содержатся сведения о состоянии задолженности (переплаты) по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, пеням и штрафам, образовавшейся по состоянию на 1 января 2011 года до вступления в силу комментируемого Закона;
в разделе III содержатся сведения о состоянии задолженности (переплаты) по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, пеням и штрафам, образовавшейся по состоянию на 1 января 2012 года до вступления в силу отдельных положений комментируемого Закона.
Расчет подписывается руководителем (заместителем руководителя) страхователя, главным бухгалтером и исполнителем, заверяется печатью страхователя, а затем представляется в территориальный фонд по месту регистрации страховщика.
Расчеты сдаются страхователями ежеквартально в срок не позднее 25-го числа месяца, следующего за отчетным периодом.
Статья 25. Ответственность за нарушения в части уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения
1. Комментируемой статьей устанавливается ответственность за нарушения в части уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
Ответственность наступает в двух случаях:
во-первых, в случае неуплаты;
во-вторых, в случае неполной уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование.
В качестве санкций, применяемых к страхователям, применяется взыскание пеней и штрафов.
В ч. 2 комментируемой статьи дано определение пеней. Под ними понимается денежная сумма, которую страхователь должен выплатить в случае уплаты причитающихся сумм страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в более поздние сроки по сравнению с установленными настоящим Федеральным законом. Размер пеней рассчитывается в порядке, аналогичном расчету пени по ст. 395 Гражданского кодекса РФ (по ставке рефинансирования).
Определения штрафов в комментируемой статье не содержится, но их правовая природа заключается в том, что денежное взыскание выражается в твердой сумме в рублях - в отличие от пеней, размер которых является определяемым и зависит от размера ставки рефинансирования и количества дней просрочки платежа.
Меры ответственности могут быть применены к страхователю в любой день после истечения срока уплаты, т.е. на следующий день после наступления последнего дня, установленного для оплаты. Неоплаченная в установленный законом срок сумма называется недоимкой.
Как правило, пени и (или) штрафы взыскиваются одновременно с суммой недоимки.
В соответствии с ч. 3 комментируемой статьи сумма соответствующих пеней уплачивается помимо причитающихся к уплате сумм страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и независимо от применения мер ответственности за нарушение законодательства. Это означает, что требования, предъявляемые к страхователям, могут включать в себя взыскание недоимки, пени и штрафов одновременно (за одно нарушение можно взыскать и пени, и штраф), а могут включать только взыскание недоимки и пени. Точно так же не запрещено взыскивать только сумму недоимки, только пени (по уже взысканной ранее недоимке) или только штрафа (по уже взысканной ранее недоимке).
Помимо перечисленных мер ответственности, по факту неоплаты или просрочки оплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения могут также применяться иные меры ответственности, например, административная ответственность, налагаемая на виновных должностных лиц.
2. Пени начисляются за каждый календарный день просрочки исполнения обязанности по уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Началом исчисления пени является следующий день после последнего дня, установленного для уплаты сумм страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Например, если срок оплаты - 25 апреля 2011 г., то пени будут начисляться с 26 апреля 2011 года. Окончание срока начисления пени - это день оплаты просроченной задолженности или срок расчета пени, если они не были уплачены на момент расчета. В последнем случае пени могут быть доначислены за дальнейший период, заканчивая днем уплаты.
В обязанности страхователя входит самостоятельное начисление пени на всю сумму недоимки за период просрочки. Сумма пени должна быть отражена в форме расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Такая форма расчета утверждена уполномоченным федеральным органом исполнительной власти - Министерством здравоохранения и социального развития РФ (см. приказ от 23 декабря 2010 г. N 1169н).
В расчете подлежат указанию такие показатели как "Уплачено пеней и штрафов" (код строки 140), "Задолженность (переплата) по страховым взносам, пеням и штрафам на конец отчетного периода, всего (код строки 150), в том числе задолженность (переплата) по пеням и штрафам (код строки 151)".
Единственным исключением из правила о начислении пени, предусмотренным ч. 6 комментируемой статьи, является возможность не начислять пени на сумму недоимки, которую страхователь не мог погасить по причине приостановки операций страхователя в органе Федерального казначейства.
Пени за каждый день просрочки определяются в процентах от неуплаченной суммы страховых взносов. Процентная ставка пеней принимается равной одной трехсотой действующей на день начисления пеней ставки рефинансирования Центрального банка РФ. Так, например, с 3 мая 2011 года ставка рефинансирования ЦБ РФ составляет 8,25% в год (см. указание Банка России от 29 апреля 2011 г. N 2618-У).
3. К страхователю, нарушающему порядок уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, применяются две особые санкции, которые предусмотрены в ч. 11 комментируемой статьи. Во-первых, предусмотрена санкция в виде штрафа за непредставление страхователем в установленный комментируемым Законом срок расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения по месту учета в территориальном фонде. Во-вторых, санкция в виде штрафа за неуплату или неполную уплату сумм страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в результате неправильного исчисления этих страховых взносов.
Выявленные нарушения отражаются в актах о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании, которые составляются должностными лицами ФФОМС или территориальных фондов. Перечень уполномоченных должностных лиц ФФОМС и ТФОМС утверждается Федеральным фондом (подробнее см. комментарий к ст. 18 Закона). Кроме того, должностные лица ФФОМС и ТФОМС рассматривают дела о нарушениях и налагают штрафы.
Подробнее о взыскании недоимки, пеней и штрафов со страхователей см. порядок, изложенный в комментарии к ст. 18.
В качестве примера можно привести определение Высшего Арбитражного Суда РФ от 16 апреля 2010 г. N ВАС-4073/10 о взыскании пени ТФОМС Волгоградской области с администрации Светлоярского муниципального района Волгоградской области за счет казны муниципального образования за несвоевременную уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения за период январь-май 2009 года. По результатам рассмотрения дела судом установлено, что сумма задолженности по пеням, начисленным за несвоевременную уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, подтверждена документально и доказательств ее погашения администрацией не представлено.
Статья 26. Состав бюджета Федерального фонда и бюджетов территориальных фондов
1. Формирование бюджета ФФОМС регламентируется Бюджетным кодексом РФ; Налоговым кодексом РФ; ФЗ от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ. При формировании бюджета Федерального фонда соблюдается принцип полноты отражения доходов, расходов и источников финансирования дефицитов бюджетов, который установлен ст. 32 Бюджетного кодекса. Порядок составления, представления и утверждения бюджетов государственных внебюджетных фондов, в т.ч. ФФОМС регламентируется ст. 145 Бюджетного кодекса РФ.
В соответствии со ст. 146 Бюджетного кодекса РФ к источникам доходов Федерального фонда обязательного медицинского страхования РФ относятся:
1) неналоговые доходы:
страховые взносы на обязательное медицинское страхование - по тарифу, устанавливаемому ФЗ от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ, в части, зачисляемой в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования;
недоимки, пени и штрафы по взносам в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования;
доходы от размещения временно свободных средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования;
штрафы, санкции, суммы, поступающие в результате возмещения ущерба;
2) безвозмездные поступления:
межбюджетные трансферты из федерального бюджета, передаваемые Федеральному фонду обязательного медицинского страхования;
прочие поступления.
Рассмотрим более подробно доходы бюджета Федерального фонда. Одним из источников дохода бюджета Федерального фонда являются страховые взносы на обязательное медицинское страхование, которые ежемесячно уплачиваются страхователями. В соответствии со ст. 11 комментируемого Закона страхователями работающего населения являются работодатели, а страхователями неработающего населения являются органы исполнительной власти субъектов РФ. Порядок исчисления и уплаты страховых взносов регламентируется ФЗ от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ. Вопрос уплаты страховых взносов работающего населения подробно рассмотрен в ст. 22 комментируемого Закона.
В 2011 году в соответствии с ч. 11 ст. 51 настоящего Закона страховые взносы на неработающее население уплачиваются органами исполнительной власти субъектов РФ в территориальные фонды обязательного медицинского страхования, а с 1 января 2012 года будут уплачиваться только в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.
В соответствии с комментируемой статьей к доходам бюджета ФФОМС также относятся недоимки по взносам, налоговым платежам, начисленные пени и штрафы.
В случае неисполнения плательщиком страховых взносов требований действующего законодательства, к нему применяются меры по взысканию недоимки страховых взносов, а также накладываются пени и штрафы.
В соответствии с ч. 1 ст. 25 ФЗ от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ пеней признается денежная сумма, которую плательщик страховых взносов должен выплатить в случае уплаты причитающихся сумм страховых взносов в более поздние по сравнению с установленными законом сроки.
Требования об уплате недоимки по страховым взносам, пеней и штрафов направляется плательщику страховых взносов органом контроля за уплатой страховых взносов, в котором плательщик страховых взносов стоит на учете.
Доходами бюджета ФФОМС являются средства федерального бюджета, передаваемые в бюджет ФФОМС
В настоящее время в ФФОМС поступают следующие межбюджетные трансферты:
целевые средства на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации;
целевые средства на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан;
средства федерального бюджета, передаваемые бюджету Федерального фонда ОМС в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование.
Следующим доходом бюджета ФФОМС является доход от размещения временно свободных средств.
Правила размещения временно свободных средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования определен постановлением Правительства РФ от 31 декабря 2010 г. N 1225 "О размещении временно свободных средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования".
В соответствии с п. 2 указанных Правил временно свободные средства Федерального фонда включает в себя остатки средств бюджета Федерального фонда на счете по учету средств нормированного страхового запаса, а также остатки средств бюджета Федерального фонда на счете по учету средств обязательного медицинского страхования в пределах положительной разницы между размером остатков на счете по учету средств обязательного медицинского страхования на 1-ое число месяца, в котором осуществляется размещение временно свободных средств Федерального фонда, и величиной, равной одной двенадцатой размера расходов месяца, в котором осуществляется размещение временно свободных средств Федерального фонда.
Необходимо отметить, что временно свободные средства как Федерального фонда, так и территориальных фондов обязательного медицинского страхования могут размещаться на банковские депозиты на следующих условиях:
валютой депозита является валюта РФ;
срок депозита составляет до 6 месяцев;
процентная ставка по депозиту фиксируется на весь срок депозита;
выплата процентного дохода осуществляется ежемесячно, а для депозитов на срок до 1 месяца - в конце срока депозита;
обеспечивается возможность досрочного возврата суммы депозита по требованию Федерального фонда (территориального фонда);
сумма временно свободных средств Федерального фонда (территориального фонда) размещаемых в кредитной организации не может превышать 25% совокупного объема размещенных временно свободных средств.
Размещение временно свободных средств Федерального фонда (территориального фонда) на банковские депозиты в кредитных организациях осуществляется путем отбора заявок кредитных организаций. Решение о размещении временно свободных средств Федерального фонда и территориального фондов принимают соответственно председатель Федерального фонда и директора территориальных фондов.
К иным источникам доходов бюджета федерального фонда, предусмотренные законодательством, относятся доходы от сдачи в аренду имущества и доходы от оказания платных услуг.
2. В соответствии со ст. 147 Бюджетного кодекса расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов, к котором относится и ФФОМС, осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством РФ. Доходы и расходы Федерального фонда обязательного медицинского страхования регламентируются ФЗ от 8 декабря 2010 г. N 333-ФЗ.
К расходам бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования относятся:
предоставления субвенций из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов для финансового обеспечения расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении переданных в соответствии с ч. 1 ст. 6 указанного закона полномочий;
исполнения расходных обязательств Российской Федерации, возникающих в результате принятия федеральных законов и(или) нормативных правовых актов Президента РФ, и(или) нормативных правовых актов Правительства РФ сфере охраны здоровья граждан;
выполнения функций органа управления Федерального фонда.
3. Положениями ч. 4 комментируемой статьи устанавливается норма, в соответствии с которой в составе бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования устанавливается нормированный страховой запас. Нормированный страховой запас Федерального фонда формируется в целях поддержания финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и стимулирования эффективности реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования за счет доходов Федерального фонда. Размер и цели использования средств нормированного страхового запаса Федерального фонда установлены ФЗ от 8 декабря 2010 г. N 333-ФЗ.
Направления расходования средств нормированного страхового запаса установлены статьей 6 вышеназванного закона:
покрытие временных кассовых разрывов, возникающих в ходе исполнения бюджета Фонда в текущем финансовом году, с последующим восстановлением средств нормированного страхового запаса;
увеличение дотаций из бюджета федерального фонда, направляемых в территориальные фонды обязательного медицинского страхования на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования до размера, установленного федеральным законом о бюджете Федерального фонда, в случае, если доходов бюджета Федерального фонда недостаточно для формирования дотаций в размерах установленных федеральным законом о бюджете Федерального фонда;
увеличение дотаций в случае, если доходы бюджета Федерального фонда обеспечивают формирование дотаций в установленном федеральным законом о бюджете Федерального фонда;
оплата расходов Федерального фонда по изготовлению и доставке полисов обязательного медицинского страхования единого образца.
Порядок использования средств нормированного страхового запаса Федерального фонда установлен приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30 декабря 2010 г. N 1229н "Об утверждении Порядка использования средств нормированного страхового запаса Федерального фонда обязательного медицинского страхования"
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования перечисляет средства нормированного страхового запаса в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования не позднее 10 рабочих дней с даты принятия Федеральным фондом решения о распределении данных средств. В соответствии с законодательством РФ Федеральный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использования средств, направленных в бюджет территориальных фондов обязательного медицинского страхования.
4. Формирование бюджета территориальных фондов обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с действующим законодательством. Также, как и при формировании бюджета Федерального фонда обязательного страхования учитываются нормы Бюджетного кодекса РФ, Налогового кодекса РФ.
В соответствии с действующим законодательством к доходам территориального фонда обязательного медицинского страхования относятся:
субвенции из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов;
межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета Федерального фонда в соответствии с законодательством Российской федерации (за отдельными исключениями);
платежи субъектов РФ на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;
платежи субъектов РФ на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования;
доходы от размещения временно свободных средств;
межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета субъекта РФ, в случаях, установленных законами субъекта РФ;
начисленные пени и штрафы, подлежащие зачислению в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством Российской Федерации;
иные источники, предусмотренные законодательством Российской Федерации.
Рассмотрим более подробно доходы бюджета территориальных фондов. С 1 января 2012 г. страховые взносы на неработающее население подлежат перечислению не в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования, а в бюджет Федерального фонда. Для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования денежные средства будут поступать в территориальные фонды в виде субвенций из Федерального фонда.
В соответствии с ч. 8 ст. 51 комментируемого Закона в 2012 году размер субвенций из бюджета Федерального фонда будет исчисляться как сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения соответствующего субъекта РФ, страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения, исчисляемых на территории соответствующего субъекта РФ по тарифу два процента, и объема дотаций, предусмотренного в бюджете Федерального фонда соответствующего субъекта РФ на 2011 год. Размер страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего население в период 2012-2014 года определен в ч. 7 ст. 51 комментируемого Закона.
Доходы бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования, определенные в п. 2, 5, 7, 8 ч. 4 комментируемой статьи аналогичны доходам Федерального фонда и рассмотрены в ч. 1 комментируемой статьи.
О доходах бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования, указанных в п. 3, 4 ч. 4 комментируемой статьи, см. ч. 7 настоящей статьи.
5. Расходы бюджета территориального фонда осуществляются в целях финансового обеспечения:
выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования;
исполнения расходных обязательств субъекта РФ, возникающих при осуществлении органом государственной власти субъекта РФ переданных полномочий РФ в результате принятия федеральных законов и (или) нормативных правовых актов Президента РФ, и (или) нормативных правовых актов Правительства РФ в сфере охраны здоровья граждан;
исполнения расходных обязательств субъекта РФ, возникающих в результате принятия законов и (или) иных нормативных правовых актов субъекта РФ;
ведения дела по обязательному медицинскому страхованию страховыми медицинскими организациями;
выполнения функций органа управления территориального фонда.
Данные виды расходов территориального фонда обязательного медицинского страхования прописаны также в Типовом положении о территориальном фонде обязательного медицинского страхования.
Распределение дотаций из бюджета Федерального фонда для выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования регламентируется ФЗ от 8 декабря 2010 г. N 333-ФЗ.
Полномочия Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданные для осуществления органам государственной власти субъектов РФ отражены в ст. 6 комментируемого Закона. Финансовое обеспечение данных расходных обязательств осуществляется за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.
6. В составе бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования по аналогии с бюджетом Федерального фонда формируется нормированный страховой запас. Формирование нормированного страхового запаса в бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования осуществляется с целью обеспечения финансовой устойчивости медицинского страхования. Порядок использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования регламентируется приказом ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 227 "О Порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования".
Средства нормированного страхового запаса используются на:
финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в виде дополнительного финансирования страховых медицинских организаций;
расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в которой выдан полис обязательного медицинского страхования в части. Порядок расчетов в данном случае определяется правилами обязательного медицинского страхования.
В составе нормированного страхового запаса могут предусматриваться средства на следующие цели:
не более 10% общего размера средств нормированного страхового запаса на выплаты стимулирующего характера медицинским организациям за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи, которые устанавливается территориальной программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи;
не более 5% общего размера средств нормированного страхового запаса на выплаты вознаграждения страховым медицинским организациям за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Перечень показателей для расчета вознаграждения страховым медицинским организациям определяется территориальным фондом обязательного медицинского страхования.
Размер средств нормированного страхового запаса не должен превышать среднемесячный размер планируемых поступлений средств территориального фонда на очередной год на финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Контроль за целевым использованием средств нормированного страхового запаса, направленных страховым медицинским организациям осуществляет территориальный фонд обязательного медицинского страхования в соответствии с действующим законодательством.
7. Органы исполнительной власти субъекта РФ с 1 января 2012 года уплачивают страховые взносы за неработающее население в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Однако это не исключает участие региона в дополнительном финансовом обеспечении территориальной программы обязательного медицинского страхования как в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования, так и в финансировании дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи сверх базовой программы обязательного медицинского страхования. Размер и порядок платежей субъекта РФ на данные цели определяется самостоятельно и утверждается законом субъекта РФ.
Средства бюджета Федерального и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования не входят в состав иных бюджетов бюджетной системы Российской Федерации и изъятию не подлежат.
Норма Закона о самостоятельности средств территориального фонда обязательного медицинского страхования также отражена в п. 14 приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 21 января 2011 г. N 15н "Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования". Необходимо отметить, что норма закона о платежах субъекта РФ на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования и о платежах субъекта РФ на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования также закреплена в Типовом положении о территориальном фонде обязательного медицинского страхования.
Статья 27. Субвенции для финансового обеспечения организации обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации
1. Порядок финансирования обязательного медицинского страхования за счет субвенций, предусмотренный комментируемой статьей, начинает свою реализацию с 1 января 2012 года.
Под субвенциями бюджетам ТФОМС из бюджета ФФОМС понимаются межбюджетные трансферты, предоставляемые бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования в целях финансового обеспечения расходных обязательств субъектов РФ, возникающих при выполнении полномочий РФ в сфере обязательного медицинского страхования, переданных для осуществления органам государственной власти субъектов РФ федеральными законами.
Основным документом, определяющим объем предоставления субвенций, является федеральный закон о бюджете Федерального фонда на очередной финансовый год и на плановый период. Такой закон разрабатывается и утверждается ежегодно, исходя из ряда таких показателей, как:
численность застрахованных лиц,
норматив финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования,
размер страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения конкретного субъекта РФ на будущий год (учитывается размер в соответствии со сведениями, представляемыми в ФФОМС высшим органом исполнительной власти субъекта РФ);
размер страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения, исчисляемый ФФОМС для конкретного субъекта РФ на будущий год по установленному тарифу 2 процента;
размер дотаций, предусмотренный для конкретного субъекта РФ на будущий год Федеральным законом о бюджете ФФОМС.
других показателей.
Иные показатели могут учитываться при расчете субвенций в соответствии с Порядком распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов, который устанавливается Правительством РФ.
В соответствии со ст. 133.2 Бюджетного кодекса РФ проект распределения субвенций бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования из бюджета ФФОМС вносится в Государственную Думу в проекте федерального закона о бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на очередной финансовый год и плановый период и утверждается при рассмотрении проекта указанного федерального закона во втором чтении. При этом допускается утверждение не распределенной между бюджетами территориальных фондов обязательного медицинского страхования субвенции в объеме, не превышающем 5% общего объема соответствующей субвенции, которая может быть распределена между бюджетами территориальных фондов обязательного медицинского страхования в порядке, установленном уполномоченным Правительством РФ федеральным органом исполнительной власти, на те же цели в процессе исполнения бюджета ФФОМС без внесения изменений в федеральный закон о бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
Методика (проект методики) распределения субвенций бюджетам ТФОМС из бюджета ФФОМС представляется Правительством РФ в составе документов и материалов, вносимых в Государственную Думу одновременно с проектом федерального закона о бюджете ФФОМС на очередной финансовый год и плановый период.
Так, на 2012 год Правительство РФ своим постановлением от 23 июня 2011 г. N 496 утвердило Правила распределения, предоставления и расходования в 2012 году субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, а также методику распределения в 2012 году субвенций, предоставляемых из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов РФ полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования.
В 2012 году на основании распределения субвенций ФФОМС оформляет и направляет в установленном порядке территориальному фонду уведомление по расчетам между бюджетами на сумму субвенции. После получения уведомления территориальный фонд вносит при необходимости соответствующие изменения в бюджетную роспись бюджета территориального фонда.
Перечисление субвенций в бюджеты территориальных фондов осуществляется после перечисления в установленном порядке в бюджет ФФОМС из бюджета субъекта РФ ежемесячно, до 25-го числа, суммы страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Размер страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения рассчитывается в соответствии со ст. 23 (см. комментарий к ст. 23 Закона).
При распределении субвенций допускается утверждение не распределенной между бюджетами территориальных фондов субвенции в размере прогнозного прироста доходов бюджета Фонда в 2012 году по сравнению с 2011 годом, исчисленных по ставке страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения 1,1 процента, но не более 5% общего размера субвенции, которая может быть распределена между бюджетами территориальных фондов в порядке, установленном Минздравсоцразвития России, на те же цели в процессе исполнения бюджета Фонда без внесения изменений в федеральный закон о бюджете ФФОМС на очередной финансовый год и плановый период.
2. Целью предоставления субвенций является финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов РФ, возникающих при осуществлении полномочий РФ в сфере обязательного медицинского страхования, переданных органам государственной власти субъектов РФ в соответствии с ч. 1 ст. 6 комментируемого Закона, в частности, таких как регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан, контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования на территориях субъектов РФ и др.
Распределение субвенций из бюджета ФФОМС бюджетам территориальных фондов утверждается федеральным законом о бюджете ФФОМС на очередной финансовый год и плановый период.
Субвенции предоставляются в пределах бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном законе о бюджете ФФОМС на очередной финансовый год и плановый период. Размер субвенции, предоставляемой из бюджета ФФОМС бюджету территориального фонда за счет страховых взносов на обязательное медицинское страхование, не может превышать размер фактических поступлений в бюджет Фонда страховых взносов на обязательное медицинское страхование в соответствующем месяце от соответствующего субъекта РФ.
Перечисление субвенций осуществляется в установленном порядке на счета, открытые территориальным органам Федерального казначейства для учета поступлений и их распределения между бюджетами бюджетной системы России, для последующего перечисления в бюджеты территориальных фондов.
3. Субвенции, о которых идет речь в комментируемой статье, носят целевой характер и не могут быть использованы на другие цели. Еще раз заметим, что речь идет исключительно о субвенциях, предназначенных для финансового обеспечения организации обязательного медицинского страхования на территориях субъектов РФ.
Для обеспечения контроля за целевым использованием средств используется соответствующий механизм, который заключается в том, что территориальный фонд представляет ежемесячно, до 10-го числа, в ФФОМС отчет об использовании субвенций в порядке и по форме, установленным Фондом.
В случае нецелевого использования субвенций соответствующие средства возмещаются в бюджет Фонда в порядке, установленном Минздравсоцразвития России.
Контроль за осуществлением расходов бюджетов территориальных фондов, источником финансового обеспечения которых являются субвенции, возлагается на ФФОМС и Федеральную службу финансово-бюджетного надзора.
Статья 28. Формирование средств страховой медицинской организации и их расходование
1. В соответствии с комментируемой статьей (срок вступления в силу - 1 января 2012 г.), определяющей формирование средств страховой медицинской организации и их расходование, можно выделить два вида средств: целевые (ч. 1-3) и собственные (ч. 4-5). При этом четко определяется различие источников получения таких средств и цели их направления (расходования).
Целевыми являются средства, которые страховая медицинская организация по закону и по договору обязана направить медицинской организации на оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Собственными являются нецелевые средства, сформированные в порядке, установленном договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
Целевые средства страховой медицинской организации формируются за счет трех источников.
Первыми названы средства, поступившие от ТФОМС на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
По общему правилу средства предоставляются страховой медицинской организации в пределах объема нормированного страхового запаса. ТФОМС вправе принимать решение об отказе в предоставлении средств сверх установленных объемов средств на оплату медицинской помощи для страховой медицинской организации, из средств нормированного страхового запаса при:
наличии у страховой медицинской организации остатка средств обязательного медицинского страхования;
необоснованности размера дополнительно запрашиваемых средств, выявленных ТФОМС по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату предъявленной к оплате медицинской помощи;
отсутствии средств в нормированном страховом запасе ТФОМС.
Обратим внимание, что обязательства ТФОМС и страховой медицинской организации являются взаимными. ТФОМС несет ответственность перед страховой медицинской организацией за нарушение сроков перечисления страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или неполное выделение указанных средств, поступивших в бюджет территориального фонда за соответствующий период в виде уплаты штрафа в размере пяти десятых процента от неперечисленных сумм.
Еще одним источником финансирования являются средства, поступившие из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (о проведении контроля см. комментарий к ст. 41 Закона).
Страховые медицинские организации получают сумму, исчисляемую в процентном соотношении от фактически сэкономленных средств ТФОМС - от 50 до 70 %. Оставшаяся часть суммы остается или возвращается (в зависимости от вида выявленного нарушения) на счета ТФОМС.
Как следует из приложения к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 год, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 декабря 2010 г. N 1185н, нецелевое расходование страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования влечет за собой наложение штрафа в размере 10% от суммы нецелевого использования средств.
Третьим источником формирования названы средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в части сумм, затраченных на оплату медицинской помощи. Имеются в виду расходы, осуществленные в соответствии с комментируемым Законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве).
Кстати сказать, те же средства могут быть источником формирования целевых средств страховой медицинской организации. Разница состоит в том, что к целевым относятся средства, полученные в размере расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью. Средства перечисляются в качестве возмещения, сумма которого определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.
К собственным средствам относятся средства, полученные страховой медицинской организацией в дополнение к требованиям, предусмотренным ч. 1 и 2 ст. 31 Закона, от лица, причинившего вред здоровью застрахованного лица, такие как судебные издержки.
2. Получение страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования, по общему правилу, не влечет за собой перехода этих средств в собственность этой организации. Получение средств возможно только в безналичном порядке, то есть путем перечисления на банковский счет страховой медицинской организации. Роль страховой медицинской организации в перечислении денежных средств медицинским организациям - это роль посредническая: средства, имеющие целевое назначение, фактически перераспределяются страховой медицинской организацией в соответствии с подтверждающими документами.
Собственными средствами страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования являются:
средства, предназначенные на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию;
часть суммы, необоснованно предъявленной к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи;
часть суммы, необоснованно предъявленной к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы;
часть суммы, поступившей в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;
часть средств, образовавшихся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов;
средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.
3. Часть средств, указанных в п. 2, 4, 5 ч. 4 комментируемой статьи, перечисляется в процентном соотношении от суммы поступивших средств.
В частности, сумма, поступившая в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, поровну распределяется в целевые и собственные средства организации (50% на 50%). Это служит тому, чтобы стимулировать страховые медицинские организации проводить объективный и тщательный медико-экономический контроль, часть средств, предъявленных к перечислению либо взысканных с медицинских организаций, в отношении которых выявлены нарушения, поступает в качестве собственных в страховую медицинскую организацию.
Организациями обеспечивается раздельный учет целевых и собственных средств.
4. Поскольку отдельные поступления в страховые медицинские организации носят непостоянный характер, на страховые медицинские организации не предусмотрена необходимость внесения изменений в закон о бюджете ТФОМС. В ч. 6 ст. 31 Закона законодатель установил, что достаточно отчетности страховой медицинской организации перед ТФОМС, который, в свою очередь, отражает операции со средствами обязательного медицинского страхования в своем отчете.
Статья 29. Размещение временно свободных средств Федерального фонда и территориальных фондов
1. Комментируемая статья содержит в себе отсылочную норму о том, что порядок и условия размещения временно свободных средств ФФОМС и его территориальных фондов устанавливаются Правительством РФ. В настоящее время действуют Правила размещения временно свободных средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, утвержденные постановлением Правительства РФ от 31 декабря 2010 г. N 1225.
Временно свободными средствами ФФОМС могут считаться остатки средств бюджета ФФОМС на счете по учету средств нормированного страхового запаса, а также остатки средств бюджета ФФОМС на счете по учету средств обязательного медицинского страхования в пределах положительной разницы между размером остатков на счете по учету средств обязательного медицинского страхования на 1-е число месяца, в котором осуществляется размещение временно свободных средств ФФОМС, и величиной, равной одной двенадцатой размера расходов месяца, в котором осуществляется размещение временно свободных средств ФФОМС.
Временно свободные средства ТФОМС включают в себя остатки средств бюджета ТФОМС на счете по учету средств обязательного медицинского страхования, включая средства нормированного страхового запаса, в пределах положительной разницы между размером остатков на счете по учету средств обязательного медицинского страхования на 1-е число месяца, в котором осуществляется размещение временно свободных средств ТФОМС, и величиной, равной одной двенадцатой размера расходов месяца, в котором осуществляется размещение временно свободных средств ТФОМС.
ФФОМС (или ТФОМС) обязан досрочно изъять размещенные временно свободные средства фонда при возникновении временного кассового разрыва в объеме, который обеспечит покрытие временного кассового разрыва, в сроки, необходимые для зачисления сумм размещенных средств на счета по учету средств бюджета ФФОМС (или ТФОМС).
Временно свободные средства ФФОМС (или ТФОМС) могут размещаться на банковские депозиты на следующих условиях:
валютой депозита является валюта Российской Федерации;
срок депозита составляет до 6 месяцев;
процентная ставка по депозиту фиксируется на весь срок депозита;
выплата процентного дохода осуществляется ежемесячно, а для депозитов на срок до 1 месяца - в конце срока депозита;
обеспечивается возможность досрочного возврата суммы (части суммы) депозита по требованию ФФОМС (или ТФОМС);
сумма временно свободных средств фонда, размещаемых в одной кредитной организации, не может превышать 25% совокупного объема размещенных временно свободных средств ФФОМС (или ТФОМС);
кредитные организации, в которых средства размещаются на банковские депозиты, должны удовлетворять установленным требованиям.
2. К кредитным организациям устанавливаются следующие:
наличие у кредитной организации генеральной лицензии Центрального банка РФ на осуществление банковских операций;
наличие у кредитной организации собственных средств (капитала) в размере не менее 5 млрд. рублей по имеющейся в Центральном банке РФ отчетности на день проверки соответствия кредитной организации установленным требованиям;
наличие у кредитной организации рейтинга долгосрочной кредитоспособности не ниже уровня "ВВ-" по классификации рейтинговых агентств "Фитч Рейтингс" (Fitch Ratings) или "Стандарт энд Пурс" (Standard & Poor's) либо не ниже уровня "Ва3" по классификации рейтингового агентства "Мудис Инвесторс Сервис" (Moody's Investors Service);
отсутствие у кредитной организации просроченной задолженности по банковским депозитам, ранее размещенным в ней за счет временно свободных средств ФФОМС (или ТФОМС).
Размещение временно свободных средств производится посредством отбора заявок кредитных организаций на заключение договоров банковского депозита и заключения с кредитными организациями договоров банковского депозита. Решения о размещении временно свободных средств принимают соответственно председатель Федерального фонда и директора территориальных фондов.
С целью получения и проведения отбора заявок ФФОМС (или ТФОМС) размещает на своем сайте в сети Интернет информацию:
о дате проведения отбора заявок за три рабочих дня, предшествующих дню проведения отбора заявок;
о максимальном размере средств, размещаемых на банковские депозиты в кредитных организациях, срок размещения и минимальную процентную ставку размещения этих средств не позднее рабочего дня, предшествующего дню проведения отбора заявок.
ФФОМС (или ТФОМС) в срок не позднее рабочего дня, предшествующего дню проведения отбора заявок, рассчитывает для каждой кредитной организации, в которой временно свободные средства Федерального фонда (территориального фонда) размещены на банковских депозитах, лимит размещения средств. Лимит размещения средств представляет собой разницу между максимально допустимой совокупной суммой, в пределах которой средства могут размещаться на банковские депозиты в кредитной организации, и фактическим объемом размещения средств в кредитной организации на дату проведения отбора заявок.
Кредитная организация информируется о лимите размещения средств в срок не позднее рабочего дня, предшествующего дню проведения отбора заявок.
3. Заявки направляются по форме, утверждаемой ФФОМС, в день проведения отбора заявок до 17 часов по местному времени в письменной форме в запечатанном конверте или в форме электронного документа.
Учет заявок осуществляется путем внесения записей в журнал регистрации заявок с присвоением номера, указанием даты и времени их приема.
Заявка может быть отозвана, но только до 17 часов по местному времени дня проведения отбора заявок. От каждой кредитной организации может быть принята только одна заявка.
К содержанию заявок предъявляется ряд следующих требований:
указание размера размещаемых денежных средств, не превышающего значение лимита размещения средств,
указание процентной ставки, которая не может быть ниже минимальной процентной ставки, установленной ФФОМС (или ТФОМС) для проводимого отбора заявок.
ФФОМС (или ТФОМС) до 18 часов по местному времени дня проведения отбора заявок устанавливает значение процентной ставки отсечения. Заявки, в которых указаны процентные ставки ниже ставки отсечения, не удовлетворяются. ФФОМС (или ТФОМС) признает отбор заявок несостоявшимся, если отсутствуют заявки либо если процентные ставки, указанные во всех принятых заявках, ниже ставки отсечения,
По итогам проведения отбора заявок на сайте ФФОМС (или ТФОМС) в сети Интернет размещается информация о ставке отсечения на проведенном отборе заявок или сообщается о факте признания проведения отбора заявок несостоявшимся. Срок размещения такой информации - не позднее рабочего дня, следующего за днем проведения отбора заявок.
ФФОМС (или ТФОМС) в срок не позднее рабочего дня, следующего за днем проведения отбора заявок, заключает с кредитной организацией договор банковского депозита.
Договоры банковского депозита заключаются по указанным в заявках процентным ставкам не ниже ставки отсечения на суммы денежных средств, указанные в заявках.
В случае если совокупный размер средств в заявках, содержащих процентные ставки не ниже ставки отсечения, превышает максимальный размер временно свободных средств ФФОМС (или ТФОМС), размещаемых на банковские депозиты, договоры банковского депозита на основе заявок, содержащих процентные ставки, равные ставке отсечения, заключаются на суммы денежных средств, рассчитанные пропорционально долям указанных заявок в общем объеме заявок, содержащих процентные ставки, равные ставке отсечения.
В срок не позднее рабочего дня, следующего за днем заключения договора, ФФОМС (или ТФОМС) перечисляет на корреспондентский счет кредитной организации, открытый в Центробанке России сумму депозита.
Как правило, сумма депозита размещается на срок, определенный условиями договора банковского депозита, и по истечении этого срока возвращается на счета по учету средств бюджета ФФОМС (или ТФОМС). На реквизиты, указанные в договоре, также перечисляются проценты, начисленные на сумму депозита.
ФФОМС (или ТФОМС) ежедневно проверяет соответствие кредитных организаций, на депозиты в которых размещены временно свободные средства ФФОМС (или ТФОМС), установленным требованиям, а в случае выявления несоответствия не позднее трех дней со дня установления этого обстоятельства изымает сумму депозита в этой кредитной организации.
Статья 30. Тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
1. Тарифы на оплату медицинской помощи включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования.
На практике может возникнуть вопрос о том, устанавливается ли тариф с учетом выполнения необходимого объема медицинской помощи, предусмотренного федеральным стандартом. На самом деле медико-экономические стандарты включают затраты на оказание медицинской помощи (заработная плата, начисления на оплату труда, медикаменты и другие расходные материалы, используемые для оказания медицинской помощи). Порядок отнесения расходов на содержание медицинских учреждений определяется субъектом РФ. Тариф может не быть эквивалентен медико-экономическому стандарту.
Методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждена разделом ХI Правил обязательного медицинского страхования (утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н).
Согласно названной методике расчет тарифов может осуществляться на единицу объема медицинской помощи (1 койко-день в больничных учреждениях, 1 посещение амбулаторно-поликлинического учреждения, 1 пациенто-день лечения в условиях дневных стационаров, 1 вызов скорой медицинской помощи), на медицинскую услугу, за пролеченного больного, на основе подушевого норматива финансирования медицинской организации на прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц.
Тарифы включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой.
Установлен переходный период с 1 января 2011 года по 31 декабря 2012 года, в течение которого тариф на оплату медицинской помощи включает в себя:
в части базовой программы обязательного медицинского страхования включает расходы, определенные Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, утвержденной Правительством РФ;
в части территориальных программ обязательного медицинского страхования может включать в себя часть расходов на оплату труда, начисления на выплаты по оплате труда (в части прочих выплат), расходы на оплату услуг связи, транспортных и коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.
2. Расчет стоимости медицинской помощи (медицинской услуги) учитывает в себя следующие наименования статей затрат:
затраты на оплату труда персонала, непосредственно участвующего в оказании медицинской помощи,
затраты материальных запасов,
сумму начисленной амортизации оборудования, используемого при оказании медицинской помощи (медицинской услуги),
затраты, относимые на медицинскую услугу.
Общие затраты определяются путем сложения всех вышеперечисленных статей затрат. И определяется стоимость медицинской услуги.
Подробнее остановимся на различных статьях затрат.
В методике применяется такое понятие как "затраты медицинской организации, непосредственно связанные оказанием медицинской помощи". Под ними понимаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги). Они включаются в расчет тарифов и содержат в себя:
затраты на оплату труда персонала, непосредственно участвующего в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги) в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации и субъектов Российской Федерации;
материальные запасы, полностью потребляемые в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), в соответствии табелем оснащения медицинской организации (ее структурного подразделения) медицинским инструментарием, мягким инвентарем, изделиями медицинского назначения для оказания данного вида медицинской помощи (по профилю), нормами лечебного и профилактического питания;
затраты (амортизация) оборудования, используемого в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), в соответствии с табелем оснащения медицинской организации (ее структурного подразделения) медицинским оборудованием.
К затратам, необходимым для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемым непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), относятся:
затраты на оплату труда персонала учреждения, не участвующего непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги);
хозяйственные расходы;
затраты на уплату налогов (кроме начислений на выплаты по оплате труда), пошлины и иные обязательные платежи;
затраты (амортизация) зданий, сооружений и других основных фондов, непосредственно не связанных с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги).
Затраты на оплату труда персонала, непосредственно участвующего в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), осуществляется исходя из суммы расходов на оплату труда указанного персонала, фонда рабочего времени, расчетных показателей объемов медицинской помощи, нормы времени на оказание медицинской услуги.
Затраты на приобретение материальных запасов и услуг, полностью потребляемых в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), включают (в зависимости от вида оказываемой медицинской помощи) затраты на медикаменты и перевязочные средства, продукты питания, мягкий инвентарь, приобретение расходных материалов для оргтехники, другие материальные запасы. Затраты на приобретение материальных запасов рассчитываются как произведение средней стоимости материальных запасов на их объем потребления в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).
Сумма начисленной амортизации оборудования, используемого при оказании медицинской услуги, определяется исходя из балансовой стоимости оборудования, годовой нормы его износа и времени работы оборудования в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).
Затраты на приобретение материальных запасов и услуг и затраты на амортизацию оборудования считаются не потребляемыми непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), но затраты относятся на стоимость медицинской помощи (медицинской услуги).
В методике даются содержание понятий "тариф за пролеченного больного", "расчет тарифа на основе подушевого норматива финансирования медицинской организации", "коэффициент половозрастных затрат для конкретной медицинской организации" и т.п.
3. В регионах тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются соглашением, заключенным между уполномоченным государственным органом субъекта РФ (например, министерством здравоохранения субъекта РФ), территориальным фондом, представителями страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов, а также медицинских работников. Таким образом тарифы согласуются между основными участниками обязательного медицинского страхования и заинтересованными лицами, такими как, например, профессиональные медицинские ассоциации. Это позволяет обеспечить объективность и "прозрачность" установленных тарифов.
Такого рода соглашения являются открытыми документами. Они могут быть опубликованы без каких либо ограничений, переданы в копиях третьим лицам для информации и изучения. В соглашениях обычно содержатся такие разделы (условия), как направления и формы сотрудничества, принципы сотрудничества, обязательства сторон, особенности действия соглашения.
4. В ч. 3 рассматриваемой статьи нашел свое конкретное воплощение принцип паритетности (равенства) субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования. Указанная норма определяет, что тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских организаций, находящихся на территории субъекта РФ, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. В случаях, установленных в ст. 35, тарифы на оплату медицинской помощи являются едиными также в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.
5. В ч. 4 комментируемой статьи законодатель устанавливает императивное правило о том, что структура тарифа на оплату медицинской помощи устанавливается исключительно комментируемым Законом. Тем самым подчеркивается отсутствие у субъектов РФ а также иных заинтересованных органов или организаций возможности принятия нормативно-правовых актов, определяющих иную структуру тарифов. Соответственно, изменение структуры тарифа возможно лишь в порядке внесения изменений в комментируемый Закон, а также путем утверждения Правительством РФ дополнительных элементов структуры тарифа базовой программы обязательного медицинского страхования (см. ч. 8 ст. 35 и комментарий к ней).
В соответствии с ч. 7 ст. 35 Закона структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя следующие виды расходов:
на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты,
приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов,
расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования),
по организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации),
на оплату услуг связи, коммунальных услуг,
на оплату транспортных услуг,
на оплату работ и услуг по содержанию имущества,
на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг,
социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством РФ,
прочие расходы,
расходы на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.
Приведенный перечень возможных расходов на оплату медицинской помощи, установленный комментируемым Законом, в настоящее время является исчерпывающим.
Статья 31. Возмещение расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью
1. Положения комментируемой статьи посвящены особенностям реализации права страховой медицинской на возмещение расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью. Процессуальные моменты предъявления исков здесь не рассматриваются, имеется лишь ссылка на нормы гражданского судопроизводства (ч. 5).
Страховые медицинские организации являются участниками обязательного медицинского страхования (см. комментарий к ст. 9), а подробно их статус и особенности деятельности рассмотрены в комментарии к ст. 14. Напомним, что страховые медицинские организации несут расходы, осуществленные на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью, поскольку оплачивают счета на лечение, выставленные медицинскими организациями, непосредственно оказывающими медицинскую помощь.
Обратим внимание, что речь идет в данному случае о помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью по вине третьих лиц. В качестве лиц, виновных в причинении вреда, могут выступать как любые физические, так и юридические лица.
Страховой медицинской организацией не могут быть предъявлены иски о возмещении расходов в случаях, когда вред здоровью застрахованного лица причинен непосредственно в результате произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве.
Медицинская помощь, оказанная застрахованному лицу вследствие тяжелого несчастного случая на производстве, подлежит оплате за счет средств Фонда социального страхования РФ.
Сведения о принятом решении об оплате расходов на лечение застрахованного лица исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации территориальному фонду обязательного медицинского страхования. Приказом Фонда социального страхования РФ от 8 декабря 2010 г. N 261 утвержден Порядок направления сведений о принятом решении об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве.
Сведения направляются исполнительным органом ФСС в ФОМС не позднее 10 дней со дня принятия решения об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве. Сведения включают в себя:
наименование исполнительного органа ФСС, принявшего решение об оплате расходов на лечение застрахованного лица;
наименование территориального ФОМС;
фамилия, имя, отчество, дата рождения застрахованного лица, в отношении которого принято решение об оплате расходов на лечение;
наименование документа, удостоверяющего личность застрахованного лица, его серия, номер, дата выдачи, наименование выдавшего органа;
дата несчастного случая на производстве;
наименование страхователя;
диагноз, дата начала лечения;
наименование медицинской организации, в которой осуществляется лечение застрахованного лица, адрес, телефон.
Исполнительный орган ФСС и ТФОМС обеспечивают конфиденциальность передаваемых сведений.
2. Расходы на оплату медицинской помощи по требованию страховой медицинской организации, т.е. на основании претензии, виновное лицо может возместить добровольно. В претензии или в приложении к претензии, выставленной виновному лицу страховой медицинской организацией, должен содержаться расчет суммы, выставляемой к возмещению.
Порядок добровольного урегулирования вопроса об оплате страховой организации расходов на оплату медицинской помощи называется претензионным или, если следовать ч. 6 комментируемой статьи, досудебным.
Если же в установленные сроки лицо, виновное в причинении вреда, не вносит требуемую сумму, страховая медицинская организация вправе обратиться в суд.
Взысканы с виновного лица добровольно или через суд могут быть только расходы, которые страховая медицинская организация уже понесла к моменту предъявления исковых требований. Другими словами, взыскание возможно только в порядке возмещения затрат. Если в будущем застрахованное лицо будет дополнительно "долечиваться" вследствие причинения вреда его здоровью, то дополнительные расходы страховая медицинская организация будет вынуждена взыскивать путем предъявления еще одной претензии или искового заявления.
Для принятия решения о предъявлении иска или претензии по возмещению затрат страховой медицинской организации рекомендовано руководствоваться следующими документами:
вступившими в силу решениями судов;
постановлениями по фактам административных правонарушений, вынесенные правоохранительными органами, а также органами, осуществляющими государственный надзор за соблюдением законодательства по охране здоровья, труда, окружающей среды и т.д.;
решениями врачебно-трудовых экспертных комиссий;
решениями иных уполномоченных органов и организаций*(8).
3. Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации (ч. 3).
Исследование страховой медицинской организацией случаев оказания медицинской помощи на основании реестров счетов и счетов медицинской организацией входит в понятие медико-экономического контроля. Специалисты страховой медицинской организации исследуют случаи оказания медицинской помощи по данным предъявленных реестров счетов и счетов на оплату медицинских услуг, оказанных в медицинских организациях.
В рамках контроля проводится проверка:
правильности оформления счетов в соответствии с действующим порядком информационного обмена в системе обязательного медицинского страхования;
идентификация принадлежности застрахованных лиц к конкретной страховой медицинской организации;
правильности кодирования медицинских услуг, их соответствия территориальной программе обязательного медицинского страхования, лицензии;
обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости, соответствия способов и порядка оплаты медицинских услуг действующим договорам и законодательству.
При необходимости проводится проверка соответствия счетов данным первичной медицинской документации, а также анализ достоверности объемов медицинской помощи, заявленных к оплате. Для этого сведения, заявленные в счетах, могут сопоставляться со сведениями, имеющимися в первичной медицинской документации (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития ребенка и другой медико-статистической документации).
4. В соответствии с ч. 2 комментируемой статьи предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом.
Названная норма одновременно защищает и интересы застрахованного лица, поскольку экспертами проверяется качество оказания ему медицинской помощи, и интересы страховой медицинской организации, которой в будущем скорее всего не придется вторично обращаться с требованием о возмещении расходов в случае, если, скажем, окажется, что при лечении был поставлен неправильный диагноз и больной получил совсем не то медицинское лечение, какое должен был получить.
Если экспертиза выявит некачественное оказание медицинской помощи, то страховая медицинская организация может выступить истцом в отношениях по возмещению ущерба, причиненного вследствие нарушения прав застрахованного лица в системе обязательного медицинского страхования. Страховая медицинская организация вправе предъявлять в судебном порядке иск медицинской организации или к медицинскому работнику на материальное возмещение ущерба, причиненного застрахованному лицу по их вине. Либо возможен второй вариант, когда само застрахованное лицо вправе самостоятельно воспользоваться правом на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинской организации о взыскании материального ущерба и морального вреда. По общему правилу компенсация морального вреда осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда и понесенных потребителем убытков. Размер компенсации морального вреда определяется судом.
О порядке и особенностях проведения экспертизы качества медицинской помощи см. комментарий к ст. 40 настоящего Закона и главу Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230.
5. В состав расходов на оплату медицинской помощи, которые могут быть учтены в претензионных или исковых требованиях страховой медицинской организации, могут входить расходы на:
лечение;
приобретение лекарств;
проведение дополнительной экспертизы по установлению факта причинения вреда здоровью застрахованного лица;
оформление необходимой документации;
понесенные судебные издержки (оплата услуг представителя, почтовые расходы, пошлины).
Размер предъявляемого иска не может превышать общую сумму фактически оплаченной медицинской помощи. Затраты на проведение дополнительной экспертизы по установлению связи заболеваний или других нарушений здоровья с противоправными действиями физических и юридических лиц, а также затраты на оформление документации по исчислению размеров иска включаются в общую сумму затрат, подлежащих возмещению виновной стороной.
Возмещение затрат на оказание медицинской помощи не избавляет юридических и физических лиц, виновных в причинении ущерба здоровью граждан, от иных видов ответственности, предусмотренной законами Российской Федерации.
Статья 1085 ГК РФ предоставляет самому гражданину, которому причинены увечья или иное повреждение его здоровья, требовать с виновного возмещение дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение, а также утраченный заработок (доход), который гражданин имел либо определенно мог иметь.
Отсюда следует, что в комментируемой статье речь идет исключительно про расходы, которые застрахованному предоставлены в рамках обязательного медицинского страхования, т.е. бесплатно. Если застрахованному лицу в процессе оказания медицинской помощи дополнительно предоставлялись платные услуги, то застрахованное лицо вправе само требовать их возмещения у виновного лица.
6. Если стороны не смогли решить вопрос путем переговоров, переписки или иным мирным путем и виновное лицо отказалось добровольно оплачивать страховой медицинской организации расходы на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов, то страховая медицинская организация вправе предъявить соответствующий иск (ч. 5 комментируемой статьи).
При принятии решения о предъявлении виновной стороне иска страховой медицинской организации рекомендуется принимать во внимание следующие обстоятельства:
при причинении вреда здоровью граждан несовершеннолетними лицами возмещение затрат пострадавшим от противоправных действий юридических и физических лиц осуществляют их родители или лица, их заменяющие;
в случаях причинения вреда здоровью граждан лицами, признанными в установленном законом порядке недееспособными, возмещение затрат пострадавшим от противоправных действий юридических и физических лиц осуществляется за счет государственного бюджета;
если вред здоровью граждан причинен в результате нарушения правил дорожного движения водителем при исполнении им трудовых обязанностей, возмещение затрат пострадавшим от противоправных действий юридических и физических лиц осуществляется предприятием (работодателем);
если вред причинен вследствие недоброкачественного выполнения медицинскими и фармацевтическими работниками своих профессиональных обязанностей, то ответственность несет лечебно-профилактическое учреждение либо частнопрактикующий врач;
лица, совместно причинившие вред здоровью граждан, несут солидарную ответственность по возмещению затрат, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц в соответствии с действующим законодательством.
Согласно ст. 1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования к этому лицу в размере выплаченного возмещения. Приведем пример, того, как указанная норма "работает" в регулировании правоотношений по медицинскому страхованию.
Гражданин А., управляя автомобилем, принадлежащим войсковой части, допустил столкновение с автомобилем И. В результате ДТП И. получил тяжкие телесные повреждения. Согласно вступившему в законную силу приговору Мурманского гарнизонного военного суда, А. признан виновным в совершении преступления. С места ДТП И. был доставлен в МУЗ "Медицинская городская клиническая больница скорой медицинской помощи", где проходил длительное лечение. Стоимость лечения И. составила 757 530 руб. 68 коп. Данная сумма была оплачена медицинскому учреждению в рамках договора за счет средств Фонда обязательного медицинского страхования.
После оплаты стоимости лечения И., Мурманский территориальный фонд обязательного медицинского страхования, ссылаясь на положения статей 1068 и 1081 ГК РФ, обратился с заявлением в арбитражный суд о взыскании средств, затраченных на лечение И. в сумме 75 753 руб. 68 коп. с войсковой части. Суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований на предмет спора ОАСО "Ингосстрах".
Суды первой и апелляционной инстанций (их выводы признаны правильными ФАС Северо-Западного округа), удовлетворяя заявленные требования, исходили из того, что, оплатив медицинскому учреждению стоимость лечения И., Фонд приобрел право требования в пределах выплаченной суммы к лицу, ответственному за причинение вреда, поскольку выплата была произведена за счет средств фонда обязательного медицинского страхования (подробнее см. постановление Федерального арбитражного суда Северо-Западного округа от 19 февраля 2010 г. N Ф07-11655/2008 по делу N А42-1011/2008).
Осуществление страхового обеспечения освободило ответчика от выплат в счет возмещения вреда непосредственно потерпевшему, но не от возмещения в пользу ФОМС выплаченных потерпевшему сумм, требуемых на основании названных правовых норм.
Остается только добавить, что комментируемая статья не содержит ограничения по форме вины (умысел или неосторожность) при решении вопросов о выплате страховой медицинской организации возмещения расходов, затраченных на оказание застрахованному медицинской помощи медицинской организацией.
Статья 32. Оплата расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве
1. Обеспечение по страхованию на лечение застрахованного после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве относится к одному из видов обеспечения в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая.
Оплата расходов на лечение застрахованного лица производится за период, который имеет строгие временные рамки: со дня, в который произошел тяжелый несчастный случай на производстве и до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности. Именно такой период устанавливает ст. 8 ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний".
Оплата таких расходов производится Фондом социального страхования РФ за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
Несколько слов скажем о том, каким образом информация о произошедшем несчастном случае попадает в орган Фонда социального страхования. При наступлении тяжелого несчастного случая на производстве работодатель (страхователь) в соответствии со ст. 228 Трудового кодекса РФ обязан в течение суток представить в исполнительный орган ФСС извещение о произошедшем тяжелом несчастном случае на производстве. Согласно требованиям ст. 230 Трудового кодекса РФ, страхователь после проведения расследования несчастного случая на производстве в 3-х дневный срок направляет акт о несчастном случае на производстве и материалы расследования страховщику по месту своей регистрации. Кроме того, страхователем в 3-х дневный срок страховщику предоставляется заключение о степени тяжести производственной травмы в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 24 февраля 2005 г. N 160 "Об определении степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве". Заключение оформляется медицинской организацией, осуществляющей лечение застрахованного, по учетной форме 315/у, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 15 апреля 2005 г. N 275.
Копия медицинского заключения об отнесении несчастного случая, произошедшего с застрахованным лицом, к категории тяжелого, оформляется и направляется медицинской организацией в исполнительные органы Фонда в течение трех дней с даты поступления застрахованного лица на лечение.
Оплате подлежат расходы по лечению застрахованного лица при признании несчастного случая на производстве страховым. Оплате подлежат расходы на лечение застрахованных лиц при наличии прямых последствий страхового случая (без учета расходов на лечение заболеваний, имеющихся у застрахованного и не имеющих отношения к тяжелому несчастному случаю на производстве, дополнительных сервисных услуг, оказанных застрахованному, и услуг по созданию им условий повышенной комфортности в период лечения).
Оплата расходов на лечение застрахованного лица осуществляется исполнительными органами ФСС до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности.
Оплате подлежат расходы на лечение застрахованного лица, которое осуществляется медицинскими организациями независимо от их организационно-правовой формы, имеющей выданную в соответствии с законодательством РФ лицензию на осуществление медицинской деятельности.
Решение об оплате расходов на лечение застрахованных лиц принимается исполнительными органами ФСС в течение 3 дней с даты поступления документов, представляемых страхователем (извещения о тяжелом несчастном случае на производстве, произошедшем с застрахованным лицом, акта о расследовании тяжелого несчастного случая на производстве с документами и материалами расследования этого несчастного случая на производстве, прилагаемыми к акту).
О принятом решении об оплате расходов на лечение застрахованного лица либо об отказе в их оплате (с указанием причин) исполнительные органы ФСС в течение 3 дней с даты принятия соответствующего решения сообщают в письменной форме застрахованному лицу (его доверенному лицу), медицинской организации и страхователю.
Исчерпывающий перечень видов расходов на лечение застрахованных лиц, которые могут быть оплачены исполнительными органами ФСС включает расходы при:
оказании стационарной медицинской помощи (в том числе высокотехнологичной специализированной медицинской помощи) при лечении последствий тяжелых несчастных случаев на производстве;
оказании амбулаторно-поликлинической помощи, предоставляемой после оказания стационарной помощи либо медицинской реабилитации, как в поликлинике, так и на дому, а также в дневных стационарах;
осуществлении медицинской реабилитации в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги, после оказания стационарной либо амбулаторно-поликлинической помощи в период временной нетрудоспособности в связи со страховым случаем.
Оплата расходов на лечение застрахованного лица осуществляется на основании заключаемого исполнительным органом ФСС с медицинской организацией договора об оплате лечения застрахованного лица (примерная форма договора приводится в приложении к настоящему письму). Изменение или расторжение такого договора оформляется дополнительным соглашением, подписываемым обеими сторонами.
Неотъемлемой частью названного договора является Перечень работ, услуг по лечению застрахованного лица, которые оказываются застрахованным лицам медицинской организацией. Объем лечения застрахованного лица, в частности, Перечень работ, услуг, определяется врачебной комиссией медицинской организации при участии исполнительных органов ФСС. В предусмотренных договором случаях, требующих принятия незамедлительного решения о лечении застрахованного лица, медицинская организация информирует исполнительные органы ФСС об изменении Перечня работ, услуг в течение суток.
Расчет стоимости лечения застрахованного лица осуществляется согласно Перечню работ, услуг в соответствии с Прейскурантом медицинских услуг, определенных медицинской организацией в установленном порядке исходя из нормативов финансовых затрат, используемых при формировании расходов на оказание гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий, согласованного с исполнительным органом ФСС.
Исполнительные органы ФСС производят оплату расходов на лечение застрахованного лица, осуществляемое одной либо несколькими медицинскими организациями, в том числе в случаях перевода застрахованного лица в другую медицинскую организацию, привлечения медицинской организацией специалистов из иных медицинских организаций для оказания застрахованному лицу специализированной медицинской помощи при наличии медицинских показаний, определенных врачебной комиссией медицинской организации.
Перечень документов, необходимых для оплаты расходов на лечение застрахованного лица определяется договором об оплате лечения застрахованного лица и включает: счет, счет-фактуру с пометкой "из иных источников оплачен не был" и акт выполненных работ). В отдельных случаях, определяемых договором, стороны осуществляют сверку расчетов с подписанием акта сверки, составляемого в произвольной форме.
Исполнительные органы ФСС осуществляют контроль за целевым использованием средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на оплату лечения застрахованного лица, в том числе проверяют достоверность (соответствие первичной медицинской документации) предъявленных к оплате счетов, сведений о застрахованных лицах, получивших соответствующее лечение, его сроках и объемах.
Для обеспечения раннего начала медицинской реабилитации застрахованного, максимального использования его реабилитационного потенциала, минимизации последствий тяжелого несчастного случая на производстве, предотвращения полной или частичной утраты профессиональной трудоспособности, оптимизации страховых затрат, лечение застрахованных лиц должно быть организовано на основе взаимодействия исполнительных органов ФСС со страхователями, органами управления здравоохранением, медицинскими и иными организациями, участвующими в данном процессе. В связи с этим региональным отделениям ФСС необходимо организовать соответствующую информационно-разъяснительную работу в регионах с участниками данных правоотношений.
2. Обратим внимание на то, что если застрахованный одновременно имеет право на бесплатное или льготное получение одних и тех же видов помощи, обеспечения или ухода в соответствии с ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" и иными федеральными законами, нормативными правовыми актами РФ, ему предоставляется право выбора соответствующего вида помощи, обеспечения или ухода по одному основанию.
Порядок направления сведений о принятом решении об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, на который имеется ссылка в ч. 2 комментируемой статьи, утвержден приказом Фонда социального страхования РФ от 8 декабря 2010 г. N 261.
Не позднее 10 дней со дня принятия решения об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве исполнительный орган ФСС направляет территориальному фонду ОМС следующие сведения:
наименование органа ФСС, принявшего решение об оплате расходов на лечение застрахованного лица;
наименование территориального фонда ОМС;
фамилия, имя, отчество, дата рождения застрахованного лица, в отношении которого принято решение об оплате расходов на лечение;
наименование документа, удостоверяющего личность застрахованного лица, его серия, номер, дата выдачи, наименование выдавшего органа;
дата несчастного случая на производстве;
наименование страхователя;
диагноз, дата начала лечения;
наименование медицинской организации, в которой осуществляется лечение застрахованного лица, адрес, телефон.
Вышеуказанные сведения направляются на бумажном носителе, с указанием даты составления сведений, фамилии и инициалов исполнителя, с подписью руководителя исполнительного органа ФСС, печатью, а также, при наличии технической возможности, - в электронном виде. Исполнительный орган ФСС и территориальный фонд ОМС обязаны обеспечивать при передаче сведений их конфиденциальность.
Форма, в который предоставляются сведения о принятом решении об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, является унифицированной. Она утверждена приказом Фонда социального страхования РФ от 3 марта 2011 г. N 26 и содержит в себе наименование территориального фонда ОМС, в который предоставляются сведения, фамилию, имя, отчество, дату рождения застрахованного лица, его паспортные данные, дату несчастного случая на производстве, наименование страхователя, диагноз, дату начала лечения, наименование медицинской организации, в которой осуществляется лечение застрахованного лица, адрес, телефон.
3. В свою очередь, территориальный фонд ОМС согласно Правилам обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздравсоцразвития от 28 февраля 2011 г. N 158н, в течение 3 рабочих дней со дня получения сведений на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования идентифицирует застрахованных лиц, указанных в сведениях, и передает в течение 5 рабочих дней с даты получения сведений информацию соответствующим страховым медицинским организациям. Передаваемая информация содержит в себе следующие сведения о застрахованных лицах:
фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица;
номер полиса;
дата рождения;
наименование документа, удостоверяющего личность;
серия и номер документа, удостоверяющего личность;
наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность;
дата выдачи документа, удостоверяющего личность;
дата несчастного случая на производстве;
дата начала лечения;
диагноз;
наименование медицинской организации;
ОГРН медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ;
адрес медицинской организации;
номер телефона медицинской организации с кодом города.
Приведенные выше сведения передаются в электронном виде с использованием средств криптографической защиты информации и электронной цифровой подписи. При технической невозможности обеспечения электронной цифровой подписи подлинность сведений, представленных в электронном виде, должна подтверждаться реестром на бумажном носителе, при этом реестр должен содержать дату его составления, подпись, фамилию, имя, отчество (при наличии) исполнителя, заверен подписью директора территориального фонда и скреплен печатью территориального фонда.
Глава 6. Правовое положение федерального фонда и территориального фонда
Статья 33. Правовое положение, полномочия и органы управления Федерального фонда
1. Федеральный фонд ОМС создан постановлением ВС РФ от 24 февраля 1993 г. N 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 г.", которым также были утверждены 3 положения: о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования; о территориальном фонде обязательного медицинского страхования; о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования. Данное постановление признано утратившим силу с момента вступления комментируемого Закона в силу.
Постановлением Правительства РФ от 29 июля 1998 г. N 857 утвержден Устав Федерального фонда обязательного медицинского страхования, являющийся на сегодняшний день наряду с комментируемым Законом основным актом, определяющим правовое положение Фонда, его права, обязанности, условия деятельности и пр. Здесь следует отметить, что указанный Устав действует до дня вступления в силу специального федерального закона о государственных социальных фондах (см. ч. 13 ст. 51 Закона и комментарий к ней). Поскольку подобного закона на сегодняшний день еще не принято, рассмотрим более подробно положения, регламентирующие деятельность ФФОМС его Уставом.
ФФОМС реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования. ФФОМС - самостоятельное государственное некоммерческое финансовo-кредитное учреждение. ФФОМС является юридическим лицом, имеет самостоятельный баланс, обособленное имущество, счета в учреждениях Центрального банка Российской Федерации и других кредитных организациях, печать со своим наименованием, штампы и бланки установленного образца. Как всякое юридическое лицо, федеральный фонд обязательного медицинского страхования имеет печать со своим наименованием, штампы и бланки установленного образца.
Основными задачами ФФОМС являются:
обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи. Предоставляемой гражданам на всей территории РФ в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
аккумулирование финансовых средств для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.
2. К органам управления ФФОМС относятся:
1) правление ФФОМС;
2) председатель ФФОМС.
Правление ФФОМС является коллегиальным органом, определяющим основные направления деятельности Федерального фонда и осуществляющим текущий контроль за его деятельностью.
Основные функции правления:
утверждение перспективных планов работы Федерального фонда;
рассмотрение проектов бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования и отчетов о его исполнении, утверждение годовых отчетов о результатах деятельности Федерального фонда медицинского страхования;
рассмотрение нормативных актов по совершенствованию системы обязательного медицинского страхования, разрабатываемые ФОМС;
утверждение норматива средств на содержание ФОМС, разработка рекомендаций по определению норматива средств на содержание территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций;
формирование ревизионной комиссии.
Состав правления утверждается Правительством РФ, срок полномочий правления составляет 3 года. Численный состав определяется в количестве 11 человек. В состав правления входят руководитель уполномоченного федерального органа исполнительной власти и председатель Федерального фонда по должности. Конкретный состав правления утверждается Правительством РФ по представлению руководителя уполномоченного федерального органа исполнительной власти. На сегодняшний день действует состав, утвержденный распоряжение Правительства РФ от 4 февраля 2009 г. N 130-р.
В состав правления также могут включаться представители федеральных органов законодательной и исполнительной ветвей власти, представители общероссийских объединений работодателей, профсоюзов и других общественных организаций. Необходимо отметить, что при включении вышеназванных организаций в правлении, они входят на паритетных началах. Заседание правление считается правомочным, если присутствуют не менее двух третей членов правления. Решение принимается простым большинством голосов. Заседания правления проводятся не реже одного раза в три месяца.
3. В соответствии со ст. 20 Устава ФФОМС председатель ФФОМС назначается на должность и освобождается от должности Правительством РФ по предложению министра здравоохранения и социального развития РФ и подотчетен правлению Федерального фонда.
Председатель ФФОМС осуществляет в руководство деятельностью фонда, координирует и контролирует деятельность заместителей председателя, которые назначаются на должность и освобождаются от должности Министром здравоохранения и социального развития по предложению председателя Федерального фонда.
Основные функции, выполняемые председателем Федерального фонда обязательного медицинского страхования:
действует от имени Федерального фонда без доверенности;
распоряжается имуществом Федерального фонда в установленном порядке;
заключает договоры;
открывает расчетный и другие счета в кредитных организациях;
представляет в Министерство здравоохранения и социального развития проект устава Федерального Фонда;
представляет в Министерство здравоохранения и социального развития на утверждение проект ежегодного плана и показателей деятельности Федерального фонда и отчет об их исполнении, административные регламенты исполнения государственных функций, административные регламенты представления государственных услуг;
утверждает структуру, штатное расписание смету расходов Федерального фонда по согласованию с правлением;
утверждает нормативно-методические документы, обязательные для исполнения территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями, входящими в систему обязательного медицинского страхования.
Деятельность Федерального фонда ОМС подотчетна Правительству РФ.
4. В ч. 8 комментируемой статьи содержится перечень основных полномочий, состоящий из 18 позиций. Рассмотрим их подробнее.
Полномочие 1. Участие в разработке программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Одним из основных вопросов организации системы обязательного медицинского страхования является разработка нормативно-правовой документации по вопросам организации ОМС, в том числе Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Данная программа определяет виды, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования, порядок формирования тарифов на медицинскую помощь, условия оказания медицинской помощи, критерии качества и доступности медицинской помощи.
Полномочие 2. Аккумулирование средств ОМС и управление ими, формирование и использование резервов для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
В соответствии с ч. 1 ст. 26 комментируемого Закона к доходам бюджета Федерального фонда относятся:
страховые взносы на обязательное медицинское страхование;
недоимки по взносам, налоговым платежам;
начисленные пени и штрафы;
средства федерального бюджета, передаваемые в бюджет Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами;
доходы от размещения временно свободных средств;
иные источники, предусмотренные законодательством РФ.
Расходование средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования осуществляется на основании бюджета, утвержденным федеральным законом. В настоящее время бюджет фонда утверждается на три года (см. ФЗ от 8 декабря 2010 г. N 333-ФЗ).
В целях поддержания финансовой устойчивости системы ОМС формируется нормированный страховой запас Федерального фонда. Размер и цели использования средств нормированного страхового запаса Федерального фонда устанавливаются федеральным законом о бюджете Федерального фонда на очередной финансовый год и плановый период. Порядок использования средств нормированного страхового запаса Федерального фонда обязательного медицинского страхования утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития от 30 декабря 2010 г. N 1229н "Об утверждении Порядка использования средств нормированного страхового запаса Федерального фонда обязательного медицинского страхования".
Полномочие 3. Получение из органа, осуществляющего контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов на ОМС необходимой информации для осуществления ОМС.
Функция контроля за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное медицинское страхование в соответствии с п. 1 ст. 3 ФЗ от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ возложена на Пенсионный фонд Российской Федерации и его территориальные органы.
Пенсионный фонд и его территориальные органы осуществляют обмен информацией с ФФОМС и территориальными фондами обязательного медицинского страхования в электронной форме. Порядок обмена утвержден Соглашением "Об информационном обмене между Пенсионным фондом Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования", заключенным 31 декабря 2010 г. (рег. N АД-30-32/09сог - в Пенсионном фонде РФ; рег. N 6547/20-1 - в ФФОМС) и Соглашением "Об информационном обмене между Пенсионным фондом РФ и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования" (утв. ПФ РФ N АД-08-33/03сог, ФФОМС N 558/91-и).
Полномочие 4. Начисление и взыскание со страхователей для неработающих граждан недоимок по страховым взносам на ОМС неработающего населения, штрафов и пеней.
Своевременная уплата страховых взносов является обязанностью плательщика страховых взносов. В случае неуплаты или неполной уплаты страховых взносов в установленный срок обязанность по уплате страховых взносов исполняется в принудительном порядке путем обращения взыскания на денежные средства на счетах плательщика страховых взносов
К страхователям применяются следующие санкции за нарушение законодательства об обязательном медицинском страховании, в части уплаты страховых взносов:
штраф в размере 2% суммы страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, подлежащей уплате или доплате на основе расчета, за каждый полный или неполный месяц со дня, установленного для его представления, но не более 5% указанной суммы и не менее одной тысячи рублей за непредставление страхователем в установленный срок расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения по месту учета в территориальном фонде;
штраф в размере 20% неуплаченной суммы страховых взносов за неуплату или неполную уплату сумм страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в результате неправильного исчисления взносов.
Полномочие 5. Установление форм отчетности и определение порядка ведения учета и порядка ведения отчетности оказанной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16 декабря 2010 г. N 240 "Об утверждении Порядка и формы предоставления отчетности об использовании средств на цели по реализации региональных программ модернизации здравоохранения субъектов РФ в период 2011-2012 годов" определяет правила составления и предоставления отчетности использования средств на реализацию региональных программ модернизации здравоохранения субъектов РФ в период 2011-2012 годов.
Территориальные фонды обязательного медицинского страхования на основании приказа ФОМС от 2 февраля 2009 г. N 19 "Об утверждении формы и порядка составления и предоставления отчетности об использовании территориальными фондами ОМС средств ОМС" предоставляют отчет об использовании средств ФОМС, направленных в бюджет территориального фонда обязательного страхования в виде дотаций на выполнение территориальной программы государственных гарантий и средств нормированного страхового запаса ФОМС на увеличение дотаций на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы. Данный отчет (форма ОМС-1) предоставляется ежемесячно до 10 числа месяца следующего за отчетным.
Приказом Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС от 13 ноября 2003 г. N 542/58 утверждена отраслевая отчетная форма N 62 "Сведения о реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи" Данная форма отчетности содержит следующую информацию:
сведения об учреждениях здравоохранения, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий;
суммы финансовых средств по видам медицинской помощи, выделенных за счет всех источников финансирования на выполнение территориальной программы государственных гарантий;
объемы медицинской помощи, оказанной населению;
виды, медицинской помощи, финансируемой из бюджета;
сведения о реализации целевых программ.
В данную форму ежегодно вносятся изменения. Данный отчет предоставляется один раз в год, формируется на региональном уровне в органах управления здравоохранения субъектов РФ и территориальных фондах обязательного медицинского страхования, а затем предоставляются в Министерство здравоохранения и социального развития РФ и Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. На основании предоставленной отчетности Министерством здравоохранения ежегодно публикуется доклад о реализации Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи на территории РФ.
Полномочие 6. Издание нормативных правовых актов и методических указаний в пределах имеющихся полномочий.
При издании нормативных правовых актов и методических рекомендаций Федеральный фонд обязательного медицинского страхования руководствуется следующими документами:
Указом Президента РФ от 20 марта 2001 г. N 318 "О введении государственной регистрации актов, издаваемых Пенсионным фондом Российской Федерации, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и Фондом социального страхования Российской Федерации";
постановлением Правительства РФ от 13 августа 1997 г. N 1009 "Об утверждении Правил подготовки нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти и их государственной регистрации";
приказом Министерства юстиции Российской Федерации от 4 мая 2007 г. N 88 "Об утверждении Разъяснений о применении Правил подготовки нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти и их государственной регистрации";
приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 июня 2011 г N 105 "Об утверждении Правил подготовки нормативных правовых актов Федерального фонда обязательного медицинского страхования и их государственной регистрации".
Нормативные правовые акты Федерального фонда обязательного медицинского страхования издаются на основе и во исполнение федеральных конституционных законов, федеральных законов, указов и распоряжений Президента РФ, постановлений и распоряжений Правительства РФ, нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти.
Нормативные правовые акты Федеральным фондом обязательного медицинского страхования издаются в виде приказов, распоряжений, правил, инструкций и положений. При подготовке нормативного правового акта проходит правовую экспертизу и антикоррупционную экспертизу согласно Методике проведения антикоррупционной экспертизы нормативных правовых актов и проектов нормативных правовых актов, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 26 февраля 2010 г. N 96.
Государственной регистрации подлежат следующие нормативные правовые акты:
содержащие правовые нормы, затрагивающие гражданские, политические, социально-экономические и иные права, свободы и обязанности граждан;
устанавливающие правовой статус организаций;
имеющие межведомственный характер.
Полномочие 7. Осуществление контроля за соблюдением субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования законодательства об обязательном медицинском страховании и за использованием ими средств обязательного медицинского страхования, в том числе проведение проверок и ревизий.
Контрольные полномочия Федерального фонда обязательного медицинского страхования осуществляет контрольно-ревизионное управление, созданное в структуре Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
Основные функции контрольно-ревизионного управления:
контроль за рациональным использованием средств территориальными фондами обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций и медицинских организаций;
проведение аналитической работы по результатам проверок территориальных фондов обязательного медицинского страхования;
разработка методологии проведения финансового контроля деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования;
проведение аналитической работы п отчетным данным территориальных фондов обязательного медицинского страхования о результатах деятельности их контрольно-ревизионных подразделений;
осуществление контроля за выполнением территориальными фондами обязательного медицинского страхования намеченных мероприятий по устранению нарушений, выявленных при проверках.
Полномочие 8. Определение общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования.
Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования утверждены приказом ФФОМС от 7 апреля 2011 г. N 79 "Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования". Целью данного приказа является создание и применение единых требований и правил информационного взаимодействия между участниками и субъектами системы обязательного медицинского страхования.
В приказе утверждены общие требования к информационным к информационным системам территориального фонда обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций, медицинских организаций. Данным приказом определен порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, который включает регламенты информационного взаимодействия при ведении единого регистра застрахованных лиц; регламент персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования; регламент персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС.
Полномочие 9. Ведение единого реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
В соответствии с п. 14 ч. 7 ст. 34 комментируемого Закона к полномочиям территориального фонда обязательного медицинского страхования относится ведения реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования субъекта РФ. Порядок ведения данного реестра определен разделом V Правил обязательного медицинского страхования. Реестры страховых медицинских организаций субъектов Российской Федерации являются сегментами единого реестра страховых организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в Российской Федерации. Ведение единого реестра страховых медицинских организаций относится к полномочиям Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования размещает на своем официальном сайте в сети "Интернет" единый реестр страховых медицинских организаций.
К функциям Федерального фонда обязательного медицинского страхования относится контроль за соблюдением порядка включения и исключения страховых медицинских организаций в реестр и мониторинг за их деятельностью в сфере обязательного медицинского страхования.
Полномочие 10. Ведение единого реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
В соответствии с п. 15 ч. 7 ст. 34 комментируемого Закона к полномочиям территориального фонда обязательного медицинского страхования относится ведения реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации. Порядок ведения данного реестра определен разделом Правил обязательного медицинского страхования. Реестры медицинских организаций субъектов РФ являются сегментами единого реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в Российской Федерации. Ведение единого реестра медицинских организаций относится к полномочиям Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования размещает на своем официальном сайте в сети "Интернет" единый реестр медицинских организаций.
К функциям Федерального фонда обязательного медицинского страхования относится контроль за соблюдением порядка включения и исключения медицинских организаций в реестр и мониторинг за их деятельностью в сфере обязательного медицинского страхования.
Полномочие 11. Ведение единого реестра экспертов качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
В соответствии с ч. 7 ст. 40 комментируемого Закона экспертом качества медицинской помощи является врач-специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.
Единый реестр экспертов качества медицинской помощи представляет собой совокупность электронных баз данных территориальных реестров экспертов качества медицинской помощи.
ФФОМС утверждены Методические указания о порядке ведения реестров экспертов качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования (от 17 февраля 2011 г.). Доступ к единому реестру предоставляется Федеральному фонду обязательного медицинского страхования, территориальным фондам обязательного медицинского страхования, страховым медицинским организациям.
Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".
Полномочие 12. Ведение единого реестра застрахованных лиц.
Порядок ведения единого регистра застрахованных лиц регламентирован разделом IV приказа министерства здравоохранения и социального развития от 25 января 2011 г. N 29н "Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования".
Единый регистр застрахованных лиц состоит из центрального сегмента, который ведется в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования и регионального сегмента, который ведет территориальный фонд обязательного медицинского страхования.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования формирует и направляет файлы регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц не реже 1 раза в день при наличии изменений в сведениях о застрахованных лицах. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования обеспечивает круглосуточный режим приема и обработки файлов с изменениями от территориальных фондов.
Федеральный фонд ведет центральный сегмент единого регистра застрахованных лиц, обеспечивает общий контроль за актуализацией и использованием единого регистра застрахованных лиц.
Обмен данными между страховыми медицинскими организациями, территориальными фондами и Федеральным фондом осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая Интернет, с использованием электронной цифровой подписи в соответствии с установленными требованиями по защите персональных данных.
Полномочие 13. Обработка данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Фонд обязательного медицинского страхования вправе обрабатывать данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития 25 января 2011 г. N 29н "Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования". В данном порядке определены правила ведения единого регистра застрахованных лиц, персонифицированного учета сведений о медицинской помощи и также технология обмена информацией при ведении персонифицированного учета в системе обязательного медицинского страхования.
Персонифицированный учет в сфере обязательного медицинского страхования позволяет решить следующие задачи:
создать условия для обеспечения прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи надлежащего качества и объема в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования;
создать условия для осуществления контроля за рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования;
определить потребности в объемах медицинской помощи для формирования базовой и территориальных программ обязательного медицинского страхования.
Полномочие 14. Проведение в пределах своих полномочий проверку достоверности информации, предоставленной субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования, и проверку соблюдения требований к порядку и условиям ее предоставления, получения и использования.
Федеральный фонд обязательного страхования может осуществлять проверки достоверности предоставления информации территориальными фондами обязательного медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями, медицинскими организациями, обеспечения защиты сведений, составляющих информацию ограниченного доступа. Организация защиты сведений ограниченного доступа подробно рассмотрена в п. 15 комментируемой статьи.
Полномочие 15. Обеспечение в пределах своей компетенции защиту сведений, составляющих информацию ограниченного доступа.
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в соответствии с ФЗ "О персональных данных" и ФЗ от 27 июля 2006 г. N 149-ФЗ определяет порядок получения, обработки, использования и защиты информации ограниченного доступа. К информации ограниченного доступа относится профессиональная (медицинская) тайна, персональные данные пациентов.
В соответствии с законодательством медицинскую тайну составляют следующие сведения:
о факте обращения пациента за медицинской помощью;
о состоянии здоровья пациента;
о диагнозе пациента;
другие сведения, полученные при обследовании и лечении;
К персональным данным пациентов относится фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес и место жительства, паспортные данные, номер телефона, сведения о членах семьи пациентов и другая информация о пациенте, полученная при обследовании и оказании медицинской помощи.
Для защиты информации ограниченного доступа проводятся следующие мероприятия:
разрабатываются локальные нормативные акты и инструкции по защите информации ограниченного доступа;
утверждается перечень лиц, имеющих доступ к информации ограниченного доступа;
организуется обучение и проверка знаний по обеспечению режима конфиденциальности сведений;
разрабатываются соответствующие технические меры, ограничивающие доступ посторонних лиц к сведениям ограниченного доступа;
Обработка персональных данных пациентов осуществляется с их согласия.
Нарушение требований законодательства об обеспечении конфиденциальности влечет наступление уголовной, административной ответственности.
Полномочие 16. Осуществление международного сотрудничества в сфере обязательного медицинского страхования.
Порядок и формы организации международного сотрудничества, а также источники его финансирования определяются приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 20 июня 2011 г. N 118 "Об утверждении Положения об организации международного сотрудничества в сфере обязательного медицинского страхования, подготовки, переподготовки и повышении квалификации кадров за пределами территории Российской Федерации для Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования". Данный приказ определяет формы участия Фонда обязательного медицинского страхования в международном сотрудничестве.
Согласно информации, размещенной на сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования в разделе международная деятельность*(9), ФФОМС в соответствии с планом международного сотрудничества на 2011 год организует командировку сотрудников Фонда в Канаду, Испанию, Финляндию с целью повышения квалификации специалистов системы обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования организовал командировку сотрудников Фонда в Швецию (г. Стокгольм) с целью ознакомления с системой здравоохранения и социального страхования Швеции (декабрь 2010 года). Были изучены вопросы законодательной власти, государственного управления на местах, организации системы здравоохранения, ее финансовое обеспечение, организации службы здравоохранения, медицинских технологий и первичной медицинской помощи.
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования принял участие в Российском страховом форуме Института Адама Смита "Стратегии успеха на многообещающем рынке" (1-2 февраля 2011 года). На данном форуме были рассмотрены вопросы:
анализ последних событий на рынке страховых услуг в России;
метод успешных продаж страховых продуктов;
банкострахование (анализ нововведений, регулирующих страховую деятельность банков);
долгосрочные стратегии в развитии системы пенсионных накоплений и страхования жизни;
медицинское страхование в России - коммерческое и регулируемое государством, реформы ОМС;
оптимизация сегментов корпоративного страхования и страхование ответственности.
Полномочие 17. Осуществление подготовки, переподготовки и повышения квалификации кадров, в том числе за пределами территории Российской Федерации, для Федерального фонда и территориальных фондов в целях осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.
В структуре Федерального фонда обязательного медицинского страхования функционирует Управление кадровой политики Федерального фонда обязательного медицинского страхования, которое является самостоятельным структурным подразделением и подчиняется непосредственно Председателю фонда. Одной из основных задач данного структурного подразделения является обеспечение профессиональной подготовки, переподготовки и повышения квалификации специалистов системы обязательного медицинского страхования.
Подготовка, переподготовка и повышение квалификации кадров, в том числе за пределами территории РФ, для федерального фонда и территориальных фондов регламентируется Положением о подготовке специалистов для системы ОМС (утв. приказом Федерального фонда ОМС от 31 марта 1999 г. N 27) и приказом ФФОМС от 28 июня 2000 N 54 "О порядке заключения договоров ФОМС с образовательными учреждениями на проведение мероприятий по подготовке и переподготовке специалистов системы ОМС".
Полномочие 18. Осуществление организации научно-исследовательской работы по вопросам обязательного медицинского страхования.
Организация научно-исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования осуществляется на основании ежегодно утверждаемого Плана на выполнение НИР. Тематика научных исследований согласовывается с Методическим советом по координации и экспертной поддержке организации НИР и подготовке специалистов для системы ОМС. Размещение заказов на выполнение НИР осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 21 июля 2005 г. N 94-ФЗ "О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд"
Результаты НИР рассматриваются Комиссией по приемке научной продукции, обсуждаются на заседаниях Методического совета, а затем рассматриваются на заседании Правления ФОМС и являются основой для разработки нормативных правовых актов, направленных на совершенствование системы обязательного медицинского страхования.
Выделение денежных средств на проведение НИР осуществляется в соответствии с утвержденным бюджетом на данные цели.
Согласно информационным данным о реализации результатов прикладных НИР в области ОМС для нужд ФФОМС*(10), в 2010 г. был проведен один открытый конкурс на право заключения государственных контрактов на выполнение прикладных НИР в области ОМС для нужд ФОМС в 2010 году. Организовано и проведено три заседания Конкурсной комиссии по проведению открытого конкурса на право заключения государственных контрактов на выполнение прикладных НИР в области ОМС для нужд ФОМС в 2010 году. По итогам открытых конкурсов были заключены семь государственных контрактов.
К приоритетным направлениям в сфере научно-исследовательской деятельности в 2011 г. отнесены, в том числе:
1) научное обоснование и разработка перспективных направлений модернизации обязательного медицинского страхования в Российской Федерации;
2) разработка и совершенствование организационных, финансово-экономических механизмов управления системой обязательного медицинского страхования, в частности:
расчет вариантов размера расходов на ведение дела страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;
анализ зарубежного опыта планирования объемов медицинской помощи и возможность их использования в Российской Федерации, разработка методических подходов по установлению дифференцированных нормативов объемов медицинской помощи для формирования программ обязательного медицинского страхования;
анализ зарубежного опыта оплаты стационарной медицинской помощи с использованием диагностически связанных групп и разработка методических подходов к их применению в Российской Федерации;
анализ эффективности оплаты медицинской помощи через амбулаторное звено на основе отечественной и зарубежной практики;
систематизация основных нарушений и недостатков, выявляемых при проверке использования финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования;
разработка образовательной программы подготовки специалистов, осуществляющих контроль объема и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования и др.
Проведено три открытых конкурса на право заключения государственных контрактов на выполнение прикладных научно-исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования для нужд ФОМС в 2011 году. С победителями открытых конкурсов заключены 5 государственных контрактов. Организовано и проведено девять заседаний Конкурсной комиссии по проведению открытого конкурса на право заключения государственных контрактов на выполнение прикладных научно-исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования для нужд Федерального фонда обязательного медицинского страхования в 2011 году.
Статья 34. Правовое положение, полномочия и органы управления территориального фонда
1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования является некоммерческой организацией, созданной субъектом РФ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.
В настоящее время на территории Российской Федерации создано более 80 территориальных фонда обязательного медицинского страхования. Положение о территориальном фонде обязательного медицинского страхования утверждается субъектом РФ на основании Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерством здравоохранения РФ от 21 января 2011 г. N 15н.
В соответствии с Типовым положением ТФОМС является юридическим лицом, созданным в соответствии с законодательством РФ. Для осуществления своей деятельности территориальный фонд открывает счета, может создавать филиалы и представительства, имеет бланк и печать со своим полным наименованием, иные печати и бланки, геральдический знак-эмблему.
В п. 6 Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования к основным задачам фонда отнесены:
обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе обязательного медицинского страхования;
обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования;
создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;
обеспечения государственных гарантий соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.
2. ТФОМС осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ.
К доходам бюджета территориального фонда относятся:
межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета Федерального фонда в соответствии с законодательством Российской Федерации;
платежи субъекта РФ на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;
доходы от размещения временно свободных средств;
межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета субъекта РФ, в соответствии с законами субъекта РФ;
начисленные пени и штрафы, подлежащие зачислению в бюджет территориального фонда в соответствии с законодательством РФ;
иные источники, предусмотренные законодательством РФ.
Расходы ТФОМС направляются на:
выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования;
исполнение расходных обязательств субъекта РФ, возникающих при осуществлении органом государственной власти субъекта РФ, переданных полномочий РФ;
исполнения расходных обязательств субъекта РФ, возникающих в результате принятия законов субъектов РФ;
ведения дела по обязательному медицинскому страхованию страховыми медицинскими организациями;
выполнения функций органа управления территориального фонда.
Для обеспечения финансовой устойчивости в составе бюджета территориального фонда формируется нормированный страховой запас. Размер и цели использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда устанавливаются законом о бюджете территориального фонда. Порядок использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 227 "О порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования".
Средства нормированного запаса используются на:
финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в виде дополнительного финансирования страховых медицинских организаций;
расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.
Размер средств нормированного страхового запаса территориального фонда не должен превышать среднемесячного размера планируемых поступлений средств территориального фонда на очередной год.
3. В соответствии с п. 16 раздела 4 "Средства территориального фонда" Типового положения о территориальном фонде имущество территориального фонда, приобретенное за счет средств обязательного медицинского страхования, является государственной собственностью субъекта РФ и используется территориальным фондом на праве оперативного управления.
4. ТФОМС является самостоятельным юридическим лицом. В соответствии с настоящим Законом и Типовым положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования управление ТФОМС осуществляется директором, который назначается на должность и освобождается от должности высшим исполнительным органом государственный власти субъекта РФ. Обязательным условием является согласование кандидатуры на должность исполнительного директора территориального фонда с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.
Директор территориального фонда осуществляет следующие функции:
действует от имени территориального фонда и представляет его интересы без доверенности;
распределяет обязанности между своими заместителями;
представляет для утверждения в высший исполнительный орган государственной власти субъекта Российской федерации предельную численность, структуру территориального фонда, фонд оплаты труда;
утверждает штатное расписание и фонд оплаты труда, в пределах установленной предельной численности, по согласованию с правлением территориального фонда;
утверждает положения о структурных подразделениях, должностные инструкции сотрудников территориального фонда обязательного медицинского страхования;
издает приказы, распоряжения административно-хозяйственного и организационно-распорядительного характера;
назначает на должность и освобождает от должности работников территориального фонда в соответствии с трудовым законодательством Российской Федерации;
привлекает работников территориального фонда к дисциплинарной ответственности в соответствии с трудовым законодательством Российской Федерации;
представляет в установленном порядке особо отличившихся работников территориального фонда к присвоению почетных званий и награждению государственными наградами Российской Федерации и ведомственными наградами;
открывает расчетные и другие счета территориального фонда;
организует ведение учета и отчетности территориального фонда.
5. Основные направления деятельности территориального фонда обязательного медицинского страхования определяются правлением. Состав правления территориального фонда обязательного медицинского страхования утверждается высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ, который также определяет порядок проведения заседаний и принятия решений. Правление территориального фонда обязательного медицинского страхования является коллегиальным органом и не вправе осуществлять административно-хозяйственные и организационно-распорядительные функции.
ТФОМС в своей деятельности подотчетен высшему исполнительному органу государственной власти субъекта РФ и Федеральному фонду обязательного медицинского страхования.
6. Основные полномочия ФФОМС определены перечнем, закрепленным в ч. 7 комментируемой статьи. Рассмотрим их.
ТФОМС участвует в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории субъекта РФ. Порядок разработки и финансирования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи за счет средств бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования осуществляется на основании постановления Правительства РФ от 6 мая 2003 г. N 255 "О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией".
В соответствии с данным постановлением, для разработки территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на уровне субъекта РФ органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения создается специальная комиссия. В состав комиссии включают представителя органа исполнительной власти субъекта РФ в сфере финансов, территориального фонда и органов местного самоуправления в сфере здравоохранения.
Комиссия определяет соответствие планируемых объемов медицинской помощи и расчетных объемов ее финансирования нормативам объемов и стоимости медицинской помощи, предусматриваемым в территориальных программах государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, и разрабатывают задания с учетом проектов бюджетов субъектов РФ, местных бюджетов, проекта бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования на очередной год.
После утверждения бюджетов субъектов РФ, территориального фонда обязательного страхования, местных бюджетов на очередной год доводятся задания по реализации территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи до медицинских учреждений здравоохранения.
В соответствии со ст. 30 комментируемого Закона тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются соглашением между уполномоченным государственным органом субъекта РФ, территориальным фондом, представителями страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов медицинских работников. Тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 года N 158н.
7. К полномочиям ТФОМС относится аккумулирование средств обязательного медицинского страхования для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ. Расходование средств территориальным фондом осуществляется строго в соответствии с законодательством.
Функция контроля за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное медицинское страхование в соответствии с п. 1 ст. 3 ФЗ от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ возложена на Пенсионный фонд Российской Федерации и его территориальные органы.
Пенсионный фонд и его территориальные органы осуществляют обмен информацией с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и территориальными фондами обязательного медицинского страхования в электронной форме. Данная норма установлена п. 3 ст. 3 ФЗ от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ. Порядок обмена утвержден Соглашением "Об информационном обмене между Пенсионным фондом Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования", заключенным 31 декабря 2010 г. (рег. N АД-30-32/09сог - в Пенсионном фонде РФ; рег. N 6547/20-1 - в ФФОМС) и Соглашением "Об информационном обмене между Пенсионным фондом РФ и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования" (утв. ПФ РФ N АД-08-33/03сог, ФФОМС N 558/91-и).
ТФОМС осуществляет администрирование доходов бюджета Федерального фонда, поступающих от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регистрирует и снимает с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан. В соответствии со ст. 6 Бюджетного кодекса РФ администраторами доходов являются органы государственной власти, органы местного самоуправления. Органы управления государственных внебюджетных фондов, Центральный банк РФ, а также бюджетные учреждения и др. Перечень и коды главных администраторов доходов бюджета утверждаются законом о соответствующем бюджете. Данная норма утверждена п. 2 ст. 20 Бюджетного кодекса РФ.
В соответствии со ст. 25 комментируемого Закона ТФОМС начисляет недоимку по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, штрафы и пени и взыскивает их со страхователей для неработающих граждан в порядке, аналогичном порядку, установленному ст. 18 ФЗ от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ.
ТФОМС утверждает для страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы. Порядок утверждения для страховых медицинских организаций дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования определен в разделе X Правил обязательного медицинского страхования. Дифференцированные подушевые нормативы предназначены для определения размера финансовых средств для финансирования страховых медицинских организаций, в расчете на одно застрахованное лицо. Подушевые финансовые нормативы рассчитываются с учетом различия в затратах на оказание медицинской помощи застрахованным лицам в зависимости от пола, возраста, места жительства.
8. Одним из основных полномочий территориальных фондов обязательного медицинского страхования является обеспечение прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав.
С 1998 г. действует Межрегиональный Координационный совет по организации защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, деятельность которого направлена на совершенствование нормативной базы, регулирующей вопросы организации и обеспечения прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, усиление правовой защищенности граждан, разработку механизмов реализации установленных законодательством РФ прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи.
Нарушениями прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи считаются:
незаконное взимание врачами и средним медицинским персоналом медицинских организаций денежных средств за оказание медицинской помощи, предусмотренной Программой государственных гарантий;
незаконное взимание денежных средств в кассу медицинских организаций за оказание за плату медицинской помощи, предусмотренной Программой государственных гарантий;
незаконное взимание денежных средств на выдачу направлений на лечение, рецептов на отпуск лекарственных средств;
приобретение за счет средств пациентов лекарственных средств и изделий медицинского назначения из утвержденного территориальной программой государственных гарантий перечня жизненно необходимых лекарственных средств и изделий медицинского назначения;
несоблюдение сроков предоставления плановой медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий.
В случае отказа в оказании бесплатной медицинской помощи застрахованные лица могут обратиться:
в страховую медицинскую организацию;
в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, на территории которого расположена данная медицинская организация;
в территориальный орган управления здравоохранения, на территории которого расположена медицинская организация;
в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.
Застрахованные лица могут обращаться в вышеперечисленные инстанции как в устной, так и письменной форме.
9. ТФОМС ведет территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи представляет собой поименный список врачей-специалистов, которые имеют высшее профессиональное образование, сертификат специалиста, стаж по врачебной специальности не менее 10 лет, а также прошедшие подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.
Сведения из территориального реестра могут предоставляться только на основании письменного запроса следующим организациям:
органу управления здравоохранением субъекта РФ;
Управлению Росздравнадзора по субъекту РФ;
медицинским организациям;
правоохранительным органам;
обществам защиты прав потребителей;
независимым экспертным организациям;
профессиональным медицинским ассоциациям;
общественным объединениям специалистов медицинского профиля.
По письменному обращению территориальные фонды представляют информацию о включении врача-специалиста в территориальный реестр или об исключении эксперта качества медицинской помощи их территориального реестра
Функция формирования и поддержания территориальных реестр в актуальном состоянии возложена на территориальные фонды.
Для включения сведений об экспертах качества медицинской помощи в территориальный реестр в территориальные фонды должны быть представлены следующие документы:
ходатайства органа исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения, Управления Росздравнадзора по субъекту РФ, профессиональной медицинской ассоциации, общественного объединения специалистов медицинского профиля, медицинской организации, страховой медицинской организации;
заявление врача-специалиста по установленной форме;
копия основного документа, удостоверяющего личность гражданина РФ на территории РФ;
копия диплома о высшем медицинском образовании;
копия сертификата специалиста (копия свидетельства об аккредитации специалиста);
копия свидетельства о присвоении высшей/первой квалификационной категории / или диплома об ученой степени;
копия свидетельства о подготовке по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования;
выписка из трудовой книжки.
Копии документов заверяются нотариально или руководителем кадровой службы медицинской организации по месту трудовой деятельности врача-специалиста.
Решение о включении эксперта качества медицинской помощи в территориальный реестр принимается директором территориального фонда или уполномоченным им лицом не позднее 30 календарных дней со дня подачи заявления врача-специалиста или ходатайства, и оформляется приказом по территориальному фонду.
Основаниями для исключения эксперта качества медицинской помощи из территориального реестра являются:
истечение срока (прекращение) действия документа (документов), являющегося основанием для включения эксперта качества медицинской помощи в территориальный реестр;
обоснованные неоднократные претензии к качеству работы эксперта качества медицинской помощи, поступающие от организаторов и (или) субъектов контроля;
заявление эксперта качества медицинской помощи об исключении из территориального реестра.
Информация, включенная в территориальный реестр, фиксируется как на бумажном носителе, так и с использованием электронной базы данных. Лица, ответственные за ведение территориального реестра экспертов, назначаются директором территориального фонда.
Ведение территориального реестра на бумажном носителе осуществляется с использованием журналов регистрации, в которые заносятся следующие сведения об эксперте качества медицинской помощи:
фамилия, имя, отчество;
дата рождения;
место работы по специальности;
должность по месту работы по специальности;
специальность;
реквизиты основного документа, удостоверяющего личность гражданина РФ на территории РФ, диплома о высшем медицинском образовании, сертификата специалиста, свидетельства о присвоении квалификационной категории, диплома об ученой степени, свидетельства о подготовке по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования;
номер контактных телефонов;
электронный адрес в сети "Интернет" при наличии);
СНИЛС специалиста.
Каждому эксперту качества медицинской помощи присваивается и заносится в территориальный реестр идентификационный код.
Электронная база данных территориального реестра содержит вышеперечисленные сведения, кроме реквизитов документов, дополнительно указываются сведения о квалификационной категории, сертификате специалиста и ученой степени специалиста.
10. Для осуществления контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями в структуре территориального фонда обязательного медицинского страхования создается контрольно-ревизионное управление.
Порядок проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования контрольных проверок целевого и рационального использования средств ОМС в медицинских учреждениях утвержден приказом Федерального фонда обязательного страхования от 17 декабря 1998 г. N 100 "Об утверждении и введении инструкции "О порядке проведения территориальными фондами ОМС контрольных проверок целевого и рационального использования средств ОМС в медицинских учреждениях, функционирующих в системе ОМС".
Согласно положениям данного приказа контрольно-ревизионная служба может проводить плановые, внеплановые, тематические проверки.
Плановые проверки проводятся на основании плана проверок и в соответствии с программой проверки, которая утверждается исполнительным директором территориального фонда обязательного медицинского страхования. Плановые проверки должны проводиться не реже 1 раза в два года.
Внеплановые проверки проводятся в случае необходимости по отдельным вопросам деятельности медицинских учреждений в системе ОМС, например по жалобе пациентов.
Тематические проверки проводятся в случаях необходимости по отдельным специальным вопросам (темам), например организация лечебного питания для пациентов стационара.
Проверки осуществляются на основании приказа исполнительного директора. Программа проверки включает в себя следующие разделы:
проверку использования финансовых средств обязательного медицинского страхования, направленных в медицинское учреждение;
проверку финансово-хозяйственных операций по средствам обязательного медицинского страхования по данным первичных документов для установления их целесообразности и достоверности;
проверку заключений тендерных комиссий при закупках продуктов питания, медикаментов и перевязочных материалов, мягкого инвентаря, медицинского оборудования за счет средств обязательного медицинского страхования;
проверку правильности отражения в учетных регистрах бухгалтерских операций по средствам обязательного медицинского страхования на основании выборочного изучения первичных документов;
сопоставления представленной медицинским учреждением в фонд отчетной формы N 14 "Отчет лечебно-профилактического учреждения о поступлении и расходовании средств обязательного медицинского страхования" с данными бухгалтерского учета медицинского учреждения".
По результатам проверки оформляется акт, в котором отражаются сведения о выявленных нарушениях действующего законодательства по использованию средств обязательного медицинского страхования, факты нецелевого и нерационального использования средств ОМС.
11. На ТФОМС возложена функция по сбору и обработке данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации. Порядок ведения персонифицированного учета утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25 января 2011 г. N 29 "Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования".
Данным Порядком утверждены правила организации персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, ведения единого регистра застрахованных лиц, ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также технологию обмена информацией при ведении персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования.
Персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах ведется в форме единого регистра застрахованных лиц, который представляет совокупность центрального и регионального сегментов.
Ведение регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц возложено на территориальные фонды обязательного медицинского страхования на основании сведений о застрахованных лицах. Данные сведения предоставляются страховыми медицинскими организациями. Сотрудники страховых медицинских организаций и территориальных фондов, допущенные к работе с региональным сегментом единого регистра застрахованных лиц, назначаются приказами. Данная работа проводится с соблюдением законодательства РФ о защите персональных данных.
При внесении сведений о застрахованном лице, страховая медицинская организация обеспечивает достоверность и корректность вносимых сведений.
Страховая медицинская организация формирует и передает информационные файлы с изменениями сведений о застрахованных лицах в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по мере необходимости, но не реже 1 раза в день в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
Территориальный фонд обеспечивает круглосуточный режим приема и обработки файлов с изменениями, поступивших от страховых медицинских организаций.
Территориальный орган Пенсионного фонда РФ ежеквартально не позднее 15-го числа второго месяца, следующего за отчетным периодом, предоставляет в территориальный фонд сведения о работающих застрахованных лицах для внесения их в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц.
Территориальный фонд осуществляет общий контроль за региональным сегментом единого регистра застрахованных лиц.
Территориальный фонд по мере необходимости, но не реже 1 раза в день направляет файлы регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.
12. Порядок ведения реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, определен в разделе V "Правил обязательного медицинского страхования".
В соответствии с данным порядком, реестр страховых медицинских организаций содержит следующие сведения:
код субъекта РФ по ОКАТО, где расположена страховая медицинская организация;
код страховой медицинской организации в кодировке единого реестра страховых медицинских организаций;
код причины постановки на учет;
идентификационный номер налогоплательщика;
полное и краткое наименование страховой медицинской организации в соответствии с Единым государственным реестром юридических лиц (ЕГРЮЛ);
об организационно-правовой форме страховой медицинской организации;
головная организация или обособленное подразделение (филиал);
адрес (место) нахождения страховой медицинской организации, юридический адрес;
сведения о лицензии: номер, дата выдачи, срок окончания действия лицензии;
дату включения страховой медицинской организации в реестр страховых медицинских организаций;
дату исключения страховой медицинской организации из реестра страховых медицинских организаций;
причину исключения страховой медицинской организации из реестра страховых медицинских организаций;
численность застрахованных лиц страховой медицинской организацией в субъекте РФ на дату подачи уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования и др. сведения.
Территориальный фонд при условии отсутствия замечаний к документам страховой медицинской организации вносит данную страховую медицинскую организацию в реестр страховых медицинских организаций с присвоением реестрового номера и размещает на своем официальном сайте в сети "Интернет".
13. Порядок ведения реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, определен в разделе VI "Правил обязательного медицинского страхования". В соответствии с данным порядком, реестр медицинских организаций содержит следующие сведения:
код субъекта РФ по ОКАТО, где расположена медицинская организация;
код медицинской организации в кодировке единого реестра медицинских организаций (реестровый номер);
полное и краткое наименование медицинской организации в соответствии с Единым государственным реестром юридических лиц (ЕГРЮЛ) или фамилию, имя, отчество индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой в соответствии с ЕГРЮЛ;
адрес (место) нахождения медицинской организации, юридический адрес;
сведения о лицензии: номер, дата выдачи, срок окончания действия лицензии;
виды медицинской помощи, оказываемые медицинской организацией в рамках территориальной программы;
дату включения медицинской организации в реестр медицинских организаций;
дату исключения медицинской организации из реестра медицинских организаций;
причину исключения медицинской организации из реестра медицинских организаций и др. данные.
Территориальный фонд при условии отсутствия замечаний к документам медицинской организации вносит данную медицинскую организацию в реестр медицинских организаций с присвоением реестрового номера и размещает на своем официальном сайте в сети "Интернет".
К полномочиям ТФОМ также относятся:
ведение регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц;
обеспечение в пределах своей компетенции защиты сведений, составляющих информацию ограниченного доступа;
осуществление подготовки и переподготовки кадров для осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.
14. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования утвержден Правилами обязательного медицинского страхования (раздел 9) (см. приказ Минздравсоцразвития от 28 февраля 2011 г. N 158н).
В соответствии с данным порядком, медицинская помощь застрахованному гражданину оказывается в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования и оплачивается территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с момента предоставления счета медицинской организацией. Медицинская организация формирует счет и реестр счета за медицинскую помощь не позднее десяти рабочих дней месяца, следующим за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи. Оплата счетов производится с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Территориальный фонд субъекта РФ, в котором выдан полис, оплачивает оказанную медицинскую помощь с учетом контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета. Данные расчеты называют межтерриториальными расчетами. Оплата медицинской помощи производится по тарифам, установленным для медицинской организации, которая оказывала медицинскую помощь.
Межтерриториальные расчеты производятся за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда (см. комментарий к ч. 2 комментируемой статьи)
Не подлежит межтерриториальным расчетам медицинская помощь по видам, не входящим в базовую программу.
Обмен данными при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, производится в электронном виде в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25 января 2011 г. N 29н "Об утверждении порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования".
Ежегодно по межтерриториальным расчетам перед составлением годовой бухгалтерской отчетности производится сверка за период с 1 октября предыдущего отчетного года по 30 сентября отчетного года включительно. По итогам сверки составляется акт сверки.
15. Порядок оказания видов медицинской помощи, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, созданных в соответствии с законодательством РФ и находящихся за пределами территории РФ также утвержден Правилами обязательного медицинского страхования (раздел 12) (см. приказ Минздравсоцразвития от 28 февраля 2011 г. N 158н).
Медицинская организация, находящаяся за пределами Российской Федерации, оказывает медицинскую помощь в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования за счет средств обязательного медицинского страхования. Медицинская помощь застрахованным оказывается в соответствии с законодательством РФ.
Медицинская организация, находящаяся за пределами Российской Федерации, не позднее десяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи формирует и направляет счет и реестр счетов за медицинскую в территориальный фонд по месту страхования застрахованного лица.
Территориальный фонд осуществляет контроль объемов, сроков и качества и условий оказания медицинской помощи путем организации проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Данный контроль проводится в течение десяти рабочих дней с момента получения счета. Оплата счета производится в течение 25 рабочих дней с момента получения счета в электронном виде.
Медицинская организация, находящаяся за пределами Российской Федерации, представляет отчетность о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в территориальный фонд по месту нахождения организации, являющейся учредителем указанной медицинской организации.
Глава 7. Программы обязательного медицинского страхования
Статья 35. Базовая программа обязательного медицинского страхования
1. Положениями комментируемой статьи, вступающей в силу с 1 января 2012 г., регламентируются вопросы, связанные с базовой программой обязательного медицинского страхования. Базовая программа ОМС - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством РФ.
В ст. 22 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" предусматривалось, что базовую программу обязательного медицинского страхования разрабатывает Министерство здравоохранения Российской Федерации и утверждает Совет Министров Российской Федерации. Однако в последние годы соответствующие программы ежегодно утверждались Правительством РФ - органом исполнительной власти, принявшим выполнение основных функций от Совмина РФ.
Так, на федеральном уровне в последнее время действовали программы, утвержденные:
постановлением Правительства РФ от 15 мая 2007 г. N 286 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2008 год";
постановлением Правительства РФ от 5 декабря 2008 г. N 913 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год";
постановлением Правительства РФ от 2 октября 2009 г. N 811 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год".
В 2011 г. актуальной является Программа, утвержденная постановлением Правительства РФ от 4 октября 2010 г. N 782, где предусмотрено, что базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью Программы государственных гарантий. В рамках этой программы медицинская помощь оплачивается за счет средств обязательного медицинского страхования.
2. В ч. 2-3 комментируемой статьи законодательно определено содержание базовой программы обязательного медицинского страхования. Базовая программа обязательно должна предусматривать:
виды медицинской помощи,
перечень страховых случаев,
структуру тарифа на оплату медицинской помощи,
способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в РФ за счет средств обязательного медицинского страхования,
критерии доступности и качества медицинской помощи.
В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования, а также ряд нормативов, таких как:
норматив объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо,
норматив финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи,
норматив финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо.
Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" перечень обязательных нормативов, условий и расчетов, составляющих содержание базовой программы обязательного медицинского страхования, не предусматривал.
3. Оказываемая медицинская помощь должна соответствовать требованиям, предъявляемым к проведению диагностических, лечебных и иных исследований и мероприятий, а также медикаментозного лечения при конкретных заболеваниях и состояниях, установленных стандартами медицинской помощи, а также требованиям к объемам и качеству медицинской помощи. Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи.
Стандарты медицинской помощи устанавливаются для каждого вида медицинской помощи при конкретных заболеваниях, которые включают перечень диагностических и лечебных медицинских услуг, с указанием количества и частоты их применения, перечень используемых лекарственных средств с указанием разовых и курсовых доз, перечень дорогостоящих изделий медицинского назначения (включая импланты, эндопротезы и т.д.), перечень компонентов крови и препаратов, лечебного питания, с указанием количества и частоты их использования (объем медицинской помощи).
Стандарты медицинской помощи устанавливаются Министерством здравоохранения и социального развития России. Органы государственной власти субъектов РФ вправе устанавливать региональные стандарты медицинской помощи на уровне не ниже стандартов медицинской помощи, установленных Минздравсоцразвития России.
Контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи осуществляется Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.
Порядок оказания медицинской помощи при различных видах заболеваний устанавливают профильные приказы Минздравсоцразвития России, такие как приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 13 апреля 2011 г. N 316н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы по профилю "неврология", приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 марта 2011 г. N 233н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях", приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. N 155н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "оториноларингология" и "сурдология-оториноларингология" и т.п.
Порядки оказания медицинской помощи регламентируют виды получаемой пациентами помощи, места и условия оказания плановой помощи взрослым и детям, случаи и порядок направления на дополнительное обследование, особенности осмотра больных, особенности оснащения медицинских кабинетов и т.п.
4. В ч. 5 комментируемой статьи находит свое косвенное отражение принцип обеспечения за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках программ обязательного медицинского страхования. Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, являются едиными на всей территории России.
6. В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются несколько видов медицинской помощи, а именно:
первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь,
скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи),
специализированная медицинская помощь в определенных случаях.
Как правило, первичная медико-санитарная помощь включает в себя лечение наиболее распространенных болезней, травм, отравлений и других состояний, требующих неотложной медицинской помощи, медицинскую профилактику заболеваний, осуществление мероприятий по проведению профилактических прививок, профилактических осмотров, диспансерного наблюдения здоровых детей и лиц с хроническими заболеваниями, по предупреждению абортов, санитарно-гигиеническое просвещение граждан, а также осуществление других мероприятий, связанных с оказанием первичной медико-санитарной помощи гражданам.
Скорая, в том числе специализированная (санитарно-авиационная), медицинская помощь оказывается безотлагательно гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (несчастные случаи, травмы, отравления, а также другие состояния и заболевания), учреждениями и подразделениями скорой медицинской помощи государственной или муниципальной системы здравоохранения.
Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь предоставляется гражданам в медицинских организациях при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий.
В ч. 7 комментируемой статьи дано определение структуры тарифа на оплату медицинской помощи. Напомним, что структура тарифа составляет один из элементов содержания базовой системы обязательного медицинского страхования. Дополнительные элементы структуры тарифа на оплату медицинской помощи, помимо установленных в ч. 7, могут устанавливаться Правительством РФ при утверждении базовой программы обязательного медицинского страхования на очередной календарный год. Кроме того, Правительство РФ вправе при утверждении базовой программы обязательного медицинского страхования устанавливать дополнительный перечень заболеваний и состояний, включаемых в базовую программу обязательного медицинского страхования в качестве случаев оказания медицинской помощи (ч. 8 комментируемой статьи).
В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования, о которых см. комментарий к ст. 36 Закона.
Статья 36. Территориальная программа обязательного медицинского страхования
1. Определение территориальной программы обязательного медицинского страхования дается как одному из основных понятий, используемых в комментируемом Законе (в п. 9 ст. 3). Территориальная программа обязательного медицинского страхования является составной частью территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Территориальные программы утверждаются в порядке, установленном законодательством субъекта РФ. В ч. 9 комментируемой статьи названо, что порядок разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте РФ предусматривает создание особой комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Названная комиссия формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением.
2. Обязательное содержание территориальных программ обязательного медицинского страхования составляют:
виды и условия оказания медицинской помощи,
перечень страховых случаев,
значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, определенные с учетом структуры заболеваемости в соответствующем субъекте РФ,
нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо,
нормативы финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо.
Органы государственной власти субъектов РФ в соответствии с федеральной программой, составленной на будущий год, разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи на будущий год, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.
3. В рамках территориальных программ за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов и средств обязательного медицинского страхования осуществляется финансовое обеспечение медицинской помощи работникам организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, населению закрытых административно-территориальных образований, наукоградов РФ, территорий с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, оказываемой федеральными государственными учреждениями, подведомственными Федеральному медико-биологическому агентству, а также медицинской помощи гражданам при постановке их на воинский учет, призыве или поступлении на военную службу по контракту, поступлении в военные образовательные учреждения профессионального образования и призыве на военные сборы, за исключением медицинского освидетельствования в целях определения годности граждан к военной службе.
4. В ч. 11 установлено ограничение в отношении стоимости утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования, которая не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленный законом о бюджете территориального фонда.
В территориальных программах органы государственной власти субъектов РФ вправе за счет доходов бюджетов субъектов РФ, бюджетов муниципальных образований и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования при условии финансового обеспечения территориальной программы с учетом предусмотренных федеральной программой соответствующих нормативов: определять дополнительные условия и объемы оказания медицинской помощи.
Органы государственной власти субъектов РФ могут включать в территориальную программу обязательного медицинского страхования с обязательным перераспределением необходимых финансовых средств виды и объемы медицинской помощи, финансирование которых в соответствии с федеральной программой осуществляется за счет бюджетных ассигнований субъектов РФ и муниципальных образований.
Надо отметить, что комментируемая статья вступает в силу с 1 января 2012 года, поэтому с указанного времени субъекты будут вынуждены пересмотреть и дополнить порядок принятия территориальных программ обязательного медицинского страхования с учетом положений комментируемого Закона.
Глава 8. Система договоров в сфере обязательного медицинского страхования
Статья 37. Договоры в сфере обязательного медицинского страхования
1. Комментируемая статья предусматривает реализацию права гражданина на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию через заключение двух видов договоров в этой сфере:
1) договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (ст. 38 комментируемого Федерального закона);
2) договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ст. 39 комментируемого Федерального закона).
Сторонами в данных договорах выступают следующие участники обязательного медицинского страхования - ТФОМС, страховые медицинские организации и медицинские организации, правовой статус которых определен соответственно ст. 13, 14 и 15 комментируемого Закона.
Страховая медицинская организация, с которой возможно заключение договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, должна соответствовать определенным требованиям (см. ст. 14 комментируемого Закона) и иметь в наличии список застрахованных лиц.
Медицинская организация, оказывающая медицинскую помощь в рамках программы обязательного медицинского страхования, также должна соответствовать установленным законом требованиям и быть включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Обращает на себя внимание то, что данные договоры заключаются в пользу застрахованных лиц, которыми являются граждане Российской Федерации и иные лица, отвечающие критериям ст. 10 комментируемого Закона. По общепринятой классификации их можно отнести к договорам в пользу третьих лиц. Названные договоры позволяют застрахованному гражданину получать бесплатную медицинскую помощь на всей территории Российской Федерации, а не только по месту его постоянного проживания (регистрации).
Каждый гражданин, оформивший договор обязательного медицинского страхования путем получения страхового полиса ОМС (см. ст. 46 комментируемого Закона), волен выбирать себе страховую организацию (компанию), медицинскую организацию (лечебное учреждение, больницу, поликлинику и т.п.) и врача из тех, что предусмотрены условиями договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. При этом объем и стоимость оказываемых гражданину медицинских услуг не должны зависеть от размера выплаченного взноса.
2. Комментируемая статья свидетельствует о введении в современную систему обязательного медицинского страхования договорных отношений, регулируемых на основе равенства, автономии воли и имущественной самостоятельности их участников (п. 1 ст. 2 ГК РФ). Что касается договоров, заключаемых и исполняемых в рамках добровольного медицинского страхования, то их правовое регулирование осуществляется ГК РФ и Законом РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации".
Поскольку участниками данных договорных отношений выступают ТФОМС, страховые медицинские организации и медицинские организации, а обязательное медицинское страхование - это социально ориентированный бизнес, то споры между ними подведомственны арбитражным судам (ст. 27 и 28 АПК РФ). Исковые дела, возникающие из отношений в системе ОМС с участием граждан (застрахованных лиц, имеющих право требования исполнения договорных обязательств в своих интересах), рассматриваются судами общей юрисдикции (ст. 22 ГПК РФ). В настоящее время имеется довольно разнообразная судебная и судебно-арбитражная практика по делам, возникающим из договорных отношений в системе ОМС. В качестве примера сошлемся на письмо Федерального фонда ОМС от 16 марта 2009 г. N 1101/80-1/и "Обзор судебной практики с участием территориальных фондов ОМС по материалам, поступившим в 2008 году"*(11).
Статья 38. Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования
1. Часть 1 комментируемой статьи определяет не само понятие, а только сущность договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в соответствии с которым страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным ею лицам.
Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования заключается участниками обязательного медицинского страхования (ч. 2 ст. 9 комментируемого Закона) - территориальным фондом обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией. Предметом данного договора являются взаимные обязательства его участников. В соответствии с данным договором ТФОМС по заявке страховой медицинской организации предоставляет ей целевые денежные средства на оплату медицинской помощи, исходя из количества застрахованных в данной организации лиц. Объем выделяемых денежных средств определяется в соответствии с тарифом, который утверждается уполномоченным государственным органом субъекта Российской Федерации, территориальным фондом ОМС, представителями страховых медицинских организаций (компаний) и медицинских организаций (больниц, поликлиник), а также профсоюзов медицинских работников (ч. 2. ст. 30 комментируемого Закона)
На основании данного договора осуществляется финансирование страховых медицинских организаций. Оплата же медицинской помощи во исполнение данного договора производится по договору на оказание и оплату медицинской помощи гражданам по обязательному медицинскому страхованию (ст. 39 комментируемого Закона), положения которого должны соответствовать условиям, установленным территориальной (в пределах субъекта РФ) программой обязательного медицинского страхования.
2. В ч. 2 комментируемой статьи закреплен достаточно большой перечень обязанностей страховой медицинской организации, которые должны содержаться в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и которые вытекают из положений комментируемого Закона. Содержание большинства этих обязанностей конкретизировано в Правилах обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н.
В числе этих обязанностей следующие:
1) оформление (переоформление), выдача полиса обязательного медицинского страхования. Именно путем выдачи такого страхового полиса ОМС оформляются отношения между застрахованным лицом (чаще всего, гражданином России) и страховой медицинской организацией (СМО). При этом договор страхования в письменной форме не заключается. Единые требования к полису ОМС установлены на основе ст. 45 комментируемого Закона Правилами обязательного медицинского страхования (п. 20-29);
2) ведение учета застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования, а также обеспечение учета и сохранности сведений, поступающих от медицинских организаций в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Такой персонифицированный учет предполагает организацию и ведение учета сведений о каждом застрахованном лице в целях реализации прав граждан на бесплатное оказание медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования (ч. 1 ст. 43 комментируемого Закона). Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования утвержден приказом Минздравсоцразвития РФ от 25 января 2011 г. N 29н на основе ст. 44-49 комментируемого Закона. Персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах ведется в форме единого реестра, состоящего из центрального и регионального сегментов, и включает в себя, в частности, сведения о застрахованном лице, страховой номер индивидуального лицевого счета, номер полиса ОМС, данные о выбранной им страховой медицинской организации;
3) представление в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и оплату счетов за оказанную медицинскую помощь в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования. В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должно быть положении об обязанности представления страховой медицинской организацией заявки в территориальный фонд ОМС на получение денежных средств на оплату медицинской помощи, исходя из количества застрахованных в данной организации лиц. Объем выделяемых денежных средств определяется с учетом авансирования оплаты медицинской помощи (с учетом дифференцированных подушевых нормативов финансирования) и наличия реестра счетов, выставленных медицинскими организациями за уже оказанную медицинскую помощь;
4) использование полученных по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования средств по целевому назначению. Это одна из важнейших обязанностей страховой медицинской организации. Порядок ее исполнения регулируется Правилами обязательного медицинского страхования. В них, в частности, определен порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; порядок утверждения для страховых медицинских организаций дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования; имеется методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, регулируются другие вопросы использования финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования.
Страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по соответствующим договорам в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования. Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (ч. 6 ст. 14 комментируемого Закона). В соответствии с ч. 6 ст. 39 комментируемого Закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии субъекта РФ по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами обязательного медицинского страхования. Полученные от территориального фонда ОМС по дифференцированным подушевым нормативам платежи по обязательному медицинскому страхованию страховая медицинская организация использует на: оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию. Средства, предназначенные на расходы на ведение дел по обязательному медицинскому страхованию, ТФОМС предоставляет страховой медицинской организации по нормативам и в порядке, установленным законом (ч. 18 ст. 38 комментируемого Закона). За использование страховой медицинской организацией целевых средств не по целевому назначению она (СМО) обязана уплатить территориальному фонду за счет собственных средств штраф в размере 10% от суммы средств, использованных не по целевому назначению; средства, использованные не по целевому назначению, страховая медицинская организация возмещает за счет собственных средств в течение 10 рабочих дней со дня предъявления требования территориальным фондом ОМС (ч. 11, 12 комментируемой статьи);
5) возвращение остатка целевых средств после расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в территориальный фонд ОМС в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования. По общему правилу получение страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования не влечет за собой перехода этих средств в собственность страховой медицинской организации (ч. 3 ст. 28 комментируемого Закона). Поэтому при заключении договоров предусматривается, что остатки целевых средств после расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, после оплаты расходов на ведение дел по обязательному медицинскому страхованию и после формирования резервов, установленных законодательством, подлежат возврату в ТФОМС;
6) заключение с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Без заключения таких договоров невозможна оплата медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования, оказываемой гражданам медицинскими организациями. Такие договора должны быть заключены со всеми медицинскими организациями, включенными включенных в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС. Медицинская организация, осуществляющая свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС (ст. 15 комментируемого Закона). Порядок ведения реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, регламентируется Правилами обязательного медицинского страхования (п. 70-87);
7) сбор, обработка данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечение их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования. Исполнение данной обязанности, включаемой в договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, направлено на реализацию прав граждан на бесплатное оказание медицинской помощи в рамках программ ОМС и специально регулируется гл. 10 комментируемого Закона (ст. 43-49). Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования утвержден приказом Минздравсоцразвития РФ от 25 января 2011 г. N 29н;
8) информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц. Закрепление в законе и дублирование в договоре данной обязанности является гарантией конституционного права граждан на информацию и права застрахованных лиц на выбор страховой организации (компании). Осознанное осуществление такого выбора предполагает обладание всей необходимой информацией о деятельности страховой медицинской организации. Поэтому страховые медицинские организации должны публиковать на собственных официальных сайтах в сети Интернет, в средствах массовой информации или иным способом информацию, необходимую застрахованным лицам для выбора страховой компании. Состав этой информации определен ч. 9 ст. 14 комментируемого Закона. Требования к размещению страховыми медицинскими организациями информации на собственных официальных сайтах в сети "Интернет" и при опубликовании в средствах массовой информации установлены Правилами обязательного медицинского страхования (п. 182-188). По данному вопросу был также издан приказ ФФОМС от 8 мая 2009 г. N 98 "Об утверждении рекомендаций "Об обеспечении информированности населения о правах при получении медицинской помощи в условиях ОМС", подготовлено и направлено в территориальные фонды ОМС письмо Минздравсоцразвития РФ от 21 декабря 2010 г. N 20-0/10/2-12180;
9) представление в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данных о новых застрахованных лицах и сведений об изменении данных о ранее застрахованных лицах, а также ежемесячно до 20-го числа месяца, следующего за отчетным, отчетности об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иной отчетности в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом. Взаимодействие страховой медицинской организации и территориального фонда ОМС при ведении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, регулируется ст. 48 комментируемого Закона. Что касается использования средств обязательного медицинского страхования, то закон устанавливает обязанность страховой медицинской организации в установленные сроки отчитываться перед территориальным фондом ОМС о расходовании средств финансирования, полученных от него. Как отмечено в ч. 6 ст. 28 комментируемого Закона, операции со средствами обязательного медицинского страхования в страховой медицинской организации подлежат отражению в отчете об исполнении бюджета территориального фонда на основании отчетности страховой медицинской организации без внесения изменений в закон о бюджете ТФОМС. В то же время сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи относятся к информации ограниченного доступа и подлежат защите в соответствии с законодательством Российской Федерации (ч. 6 ст. 44 комментируемого Закона);
10) осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля. Исполнение данной обязанности со стороны страховой медицинской организации (наряду с аналогичной обязанностью ТФОМС по отношению к страховым медицинским организациям) регулируется нормами гл. 9 комментируемого Закона (ст. 40-42). Страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с приказом ФФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию". По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация в порядке, установленном ФФОМС, информирует застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
В случае выявления при осуществлении такого контроля нарушений возможно применение санкций к медицинским организациям в виде неоплаты (или неполной оплаты) затрат на оказание медицинской помощи, уплаты штрафа за неоказание (несвоевременное оказание) либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, а также возможного возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации (ст. 41 комментируемого Закона). К этой сфере деятельности имеют также отношение Методические указания о порядке ведения реестров экспертов качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденные председателем ФФОМС 17 февраля 2011 г.;
11) раскрытие информации о своей деятельности в соответствии с комментируемым Законом. Требование Закона об обязанности страховой медицинской организации раскрывать информацию о своей деятельности является гарантией соответствующего конституционного права граждан. Оно корреспондирует с правами застрахованных лиц, предусмотренными ст. 16 комментируемого Закона. В этих целях страховые медицинские организации в соответствии с требованиями, установленными правилами обязательного медицинского страхования, обязаны размещать на собственных официальных сайтах в сети Интернет, опубликовывать в средствах массовой информации или доводить до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными российским законодательством способами информацию о своей деятельности, составе учредителей (участников, акционеров), финансовых результатах деятельности, об опыте работы, о количестве застрахованных лиц, медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ.
Кроме того страховая медицинская организация обязана опубликовывать (обнародовать) такими же способами информацию о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи, о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи, правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации, порядке получения полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с комментируемым Законом, но не только. Имеется в виду обязанность, позволяющая гражданину получить любую информацию о любой деятельности страховой медицинской организации, регулируемой многими положениями комментируемого Закона.
В то же время некоторая информация может относиться к информации ограниченного доступа (например, сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи) и подлежит защите в соответствии с законодательством Российской Федерации (ч. 6 ст. 44 комментируемого Закона). Согласно ч. 4 ст. 47 настоящего Закона страховые медицинские организации определяют работников, допущенных к работе с данными персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и обеспечивают их конфиденциальность в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных. Наряду с комментируемым Законом соответствующие отношения регулируются также ФЗ от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных";
12) осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Это фактически две важных обязанности страховой медицинской организации, подлежащие включению в договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Рассмотрение обращений и жалоб граждан должно производиться в соответствии с Федеральным законом от 2 мая 2006 г. N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации". Что касается защиты прав и законных интересов застрахованных лиц, то на это должна быть направлена вся деятельность страховой медицинской организации, осуществляемая в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Так, ст. 41 комментируемого Закона предусматривается порядок применения страховыми медицинскими организациями финансовых санкций к медицинским организациям (больницам, поликлиникам и т.п.) в интересах застрахованных лиц за неоказание (несвоевременное указание) либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;
13) несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Такая обязанность страховых медицинских организаций конкретизирована ч. 10-14 комментируемой статьи. В то же время страховые медицинские организации, как установлено ч. 8 ст. 14 комментируемого Закона, отвечают также по иным обязательствам, возникающими из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров;
14) возвращение территориальному фонду при прекращении договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования целевых средств, не использованных по целевому назначению, в течение 10 рабочих дней с даты прекращения указанного договора. Данная обязанность страховой медицинской организации конкретна, и должна безусловно выполняться в случае досрочного прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и наличия на ее счете на этом момент финансовых средств, не использованных по целевому назначению, т.е. предназначенных для оплаты медицинской помощи застрахованных данной организацией лиц (п. 197 Правил обязательного медицинского страхования);
15) выполнение иных предусмотренных настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования обязанностей. Указанная формулировка говорит о том, что представленный в ней перечень обязанностей страховой медицинской организации по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования не является исчерпывающим. Комментируемым Законом и самим договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования могут предусматриваться иные обязанности страховой медицинской организации. Например, на основании ряда статей комментируемого Закона и в соответствии с Типовым договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 год, утвержденным приказом Минздравсоцразвития РФ от 24 декабря 2010 г. N 1185н, страховая медицинская организация обязана при заключении договора предоставить в ТФОМС заверенную в установленном порядке копию лицензии страховой медицинской организации, также формировать резерв оплаты медицинской помощи, запасной резерв, резерв финансового обеспечения предупредительных мероприятий и средства расходов на ведение дела за счет соответствующих источников.
3. В ч. 3 комментируемой статьи предусмотрен ряд прав страховой медицинской организации, заключающей договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. В их числе:
1) принятие участия в формировании (разработке) территориальной программы обязательного медицинского страхования и в распределении объемов предоставления медицинской помощи посредством участия в комиссии, создаваемой в субъекте РФ. В такую комиссию согласно ч. 9 ст. 36 комментируемого Закона наряду с представителями государственных органов и других организаций должны входить представители страховых медицинских организаций (компаний). Требования к разработке и формированию территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте РФ установлены ст. 36 комментируемого Закона;
2) участие в согласовании тарифов на оплату медицинской помощи. В соответствии с ч. 2 ст. 30 комментируемого Закона тарифы на оплату медицинской помощи должны устанавливаться соглашением между уполномоченным государственным органом субъекта РФ, ТФОМС, представителями страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов медицинских работников. Методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию представлена в Правилах обязательного медицинского страхования (п. 155-168);
3) изучение мнения застрахованных лиц о доступности и качестве медицинской помощи. Реализация данного права важна в целях повышения доступности и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования. В этих целях приказом ФФОМС от 29 мая 2009 г. N 118 утверждены Методические рекомендации "Организация проведения социологического опроса (анкетирования) населения об удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования";
4) получение вознаграждения за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Получение такого вознаграждения по договору позволяет формировать собственные средства страховой медицинской организации (ч. 5 ст. 28 комментируемого Закона), за счет которых могут, в частности, выплачиваться зарплаты ее работникам. Денежное содержание работников страховой медицинской организации возможно только за счет собственных средств такой организации, но никак не за счет средств целевого финансирования, предназначенных для оплаты медицинской помощи;
5) привлечение экспертов качества медицинской помощи. Такое право можно реализовать в соответствии со ст. 40 комментируемого Закона, в которой предусмотрены, в частности, требования, предъявляемые к привлекаемым экспертам. Подробнее эти и сопутствующие им вопросы регламентируются Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом ФФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230;
6) осуществление иных предусмотренных комментируемым Законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования прав. Данная формулировка означает, что представленный в комментируемом пункте статьи перечень прав страховой медицинской организации по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования не является исчерпывающим. Комментируемым Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования могут предусматриваться иные права страховой медицинской организации.
4. Часть 4 комментируемой статьи содержит небольшой перечень важных обязанностей другой стороны договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования - ТФОМС.
Содержание этих обязанностей конкретизировано в Правилах обязательного медицинского страхования. Первые три из закрепленных Законом обязанностей касаются:
предоставления страховой медицинской организации целевых финансовых средств на оказание медицинской помощи (исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов);
предоставления страховой медицинской организации финансовых средств на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию (в пределах установленного норматива, и средств, являющихся вознаграждением за выполнение условий, предусмотренных договором);
предоставления страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (в случаях, установленных комментируемым Федеральным законом).
Предоставление этих средств осуществляется на цели, в порядке и сроки, предусмотренные комментируемым Законом и Правилами обязательного медицинского страхования.
Еще одной обязанностью ТФОМС является контроль за деятельностью страховой медицинской организации, который осуществляется в соответствии с комментируемым Законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
Кроме того, ТФОМС может выполнять иные предусмотренные комментируемым Законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования обязанности. Такие обязанности предусмотрены, в частности, ст. 34 и другими статьями комментируемого Закона.
5. Часть 5 комментируемой статьи устанавливает в качестве обязательного условия заключение ТФОМС договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования только с той страховой медицинской организацией, у которой имеется в наличии список застрахованных лиц. Страховая медицинская организация, с которой возможно заключить подобный договор, включается в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Данный реестр страховых медицинских организаций ведет ТФОМС. Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра страховых медицинских организаций устанавливаются Правилами обязательного медицинского страхования.
6. Положения ч. 6-8 комментируемой статьи регламентируют некоторые аспекты предоставления (выделения) страховой медицинской организации дополнительных денежных средств на оплату медицинской помощи в случае превышения установленного законом объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, увеличением количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту. Такое дополнительное выделение денежных средств возможно из средств нормированного страхового запаса ТФОМС и при наличии не только обращения страховой медицинской организации, но и ее отчета об использовании ранее выделенных целевых средств. Причем решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса ТФОМС принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации. Срок проведения проверки не может превышать 10 рабочих дней со дня обращения страховой медицинской организации за предоставлением ей указанных средств. В свою очередь, предоставление указанных средств осуществляется не позднее пяти рабочих дней со дня окончания проверки.
9. Часть 9 комментируемой статьи устанавливает три основания для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса ТФОМС сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи. Таковыми являются:
1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств, не израсходованных на оказанием медицинской помощи;
2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная ТФОМС по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;
3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе ТФОМС. При наличии в территориальном фонде временно свободных средств такой отказ недопустим.
10. Положения ч. 10-14 комментируемой статьи определяют основания и порядок применения финансовых санкций за нарушении условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Так, за невыполнение (нарушение) установленных названным договором сроков предоставления данных о застрахованных лицах (а также сведений об изменении этих данных) страховая медицинская организация обязана уплатить ТФОМС за счет собственных средств штраф в размере 3000 рублей.
За использование не по целевому назначению страховой медицинской организацией средств, предназначенных для оплаты медицинского обслуживания, страховая медицинская организация обязана уплатить ТФОМС штраф в размере 10% от суммы средств, использованных не по целевому назначению. При этом средства, использованные не по целевому назначению, страховая медицинская организация возмещает за счет собственных средств в течение 10 рабочих дней со дня предъявления требования территориальным фондом ОМС. В этой сфере отношений действует приказ ФФОМС от 7 мая 2009 г. N 96 "О внесении дополнений в приказ ФОМС от 17.12.1998 N 100 "Об утверждении и введении инструкции "О порядке проведения территориальными фондами ОМС контрольных проверок целевого и рационального использования средств ОМС в медицинских учреждениях, функционирующих в системе ОМС".
За невыполнение условий названного договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить ТФОМС штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом страховой медицинской организации на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию за период, в течение которого установлены данные нарушения.
Кроме того, в случае выявления нарушений договорных обязательств ТФОМС при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.
ТФОМС также несет ответственность перед страховой медицинской организацией за нарушение сроков перечисления страховой медицинской организацией средств на обязательное медицинское страхование (или неполное выделение указанных средств), поступивших в бюджет территориального фонда за соответствующий период в виде уплаты штрафа в размере пяти десятых процента от не перечисленных сумм (п. 8 Типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 год, утвержденного приказом Минздравсоцразвития РФ от 24 декабря 2010 г. N 1185н).
В целом, перечень нарушений договорных обязательств устанавливается Правилами обязательного медицинского страхования. Но в настоящее время перечень таких нарушений (являющихся фактически нарушениями законодательства об ОМС) предусмотрен не действующими Правилами обязательного медицинского страхования, а приведен в Приложении к Форме типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 год (от 24 декабря 2010 г. N 1185н). Кроме того, Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) дан в приложении N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230.
11. В ч. 15 комментируемой статьи предусматривается одно из условий для досрочного расторжения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования по инициативе страховой медицинской организации. Оно заключается в том, что СМО обязана за три месяца до даты расторжения указанного договора уведомить территориальный фонд ОМС и застрахованных лиц о намерении расторгнуть договор (п. 17 Правил обязательного медицинского страхования).
12. Часть 16 комментируемой статьи предусматривает специальные основания расторжения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования - это приостановление или прекращение действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации. При наступлении таких обстоятельств договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования считается расторгнутым с момента приостановления действия лицензии либо ее отзыва.
13. В ч. 17 комментируемой статьи установлен принцип временного правопреемства. В случае прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и на период до выбора в течение двух месяцев застрахованными лицами другой страховой медицинской организации и заключения с ней договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования территориальный фонд ОМС осуществляет обязанности и права страховой медицинской организации, предусмотренные ч. 2 и 3 настоящей статьи комментируемого Закона (п. 18 Правил обязательного медицинского страхования).
14. Часть 18 комментируемой статьи предусматривает гарантию предоставления (выделения) страховой медицинской организации средств, предназначенных на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию. Такие средства ТФОМС выделяются страховой медицинской организации в соответствии с нормативом, предусмотренным договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, при этом размер их должен составлять не менее одного процента и не более 2% от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам. Норматив расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию устанавливается законом субъекта РФ о бюджете ТФОМС в едином размере для всех страховых медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствующем субъекте РФ.
15. Согласно ч. 19 комментируемой статьи форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с тем федеральным органом исполнительной власти, который осуществляет функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности. В настоящее время Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 год (с приложением перечня санкций за нарушение обязательств по настоящему договору) утверждена приказом Минздравсоцразвития РФ от 24 декабря 2010 г. N 1185н. Еще одна Форма типового договора о финансовом обеспечении территориальным фондом обязательного медицинского страхования расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан утверждена постановлением Правительства РФ от 31 декабря 2010 г. N 1228.
Статья 39. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
1. В ч. 1 и 2 комментируемой статьи определены стороны договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и дано его краткое определение*(12). Данный договор заключается в письменной форме между медицинской организацией, с одной стороны, и страховой медицинской организацией с другой стороны. Оба участника данного договора должны соответствовать определенным Законом требованиям и быть официально зарегистрированными.
Согласно ст. 15 комментируемого Закона к медицинским организациям, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, относятся организации любой предусмотренной российским законодательством организационно-правовой формы (учреждение, больница, поликлиника и т.п.), а также индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой. При этом они должны быть включены в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Именно эти организации участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и им решением комиссии субъекта РФ по разработке ТФОМС устанавливается объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС.
Правовой статус другого участника данного договора - страховой медицинской организации, определен ст. 14 комментируемого Закона. Страховая медицинская организация, участвующая в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в установленном комментируемым Законом порядке, должна иметь лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. Страховая медицинская организация также включается в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра медицинских организаций и реестра страховых медицинских организаций устанавливаются Правилами обязательного медицинского страхования. Такие реестры ведут ТФОМС и размещают их на своих официальных сайтах в сети Интернет.
2. Основное содержание договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается в том, что медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС. То есть, медицинская организация (больница, поликлиника, центр и т.п.) оказывает застрахованному по ОМС гражданину медицинскую помощь, а страховая медицинская организация (компания, общество и т.п.) оплачивает эту работу (помощь) по установленным нормативам.
Права и обязанности медицинских организаций определены ст. 20 комментируемого Закона и закрепляются в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
Права и обязанности страховых медицинских организаций определены комментируемой статьей (ч. 3) и соответствующими договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядок утверждения для страховых медицинских организаций дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования, методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и другие отношения и действия в этой сфере регулируются Правилами обязательного медицинского страхования.
По критериям гражданского права данный договор может быть отнесен к категории двусторонних, возмездных, консенсуальных договоров в пользу третьего лица (застрахованного гражданина).
3. Часть 3 комментируемой статьи закрепляет три важные обязанности страховой медицинской организации, которые должны содержаться в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (помимо основной, каковой является оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой ОМС). Содержание этих обязанностей конкретизировано в Правилах обязательного медицинского страхования.
Это информационная, контрольная и организационно-обеспечительная обязанности:
1) получение от медицинских организаций сведений, необходимых для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информации о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иных сведений в объеме и порядке, которые установлены договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, обеспечение их конфиденциальности и сохранности, а также осуществление проверки их достоверности. Соответствующие сведения от медицинских организаций могут быть получены по специальным запросам, из официальной отчетности, на их официальных сайтах в сети Интернет и по другим каналам. Данная деятельность осуществляется страховой медицинской организацией также в рамках взаимодействия с медицинской организацией при ведении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в соответствии со ст. 43, 44, 47 комментируемого Закона. Большая часть полученной от медицинских организаций информации размещается страховой медицинской организацией на собственных официальных сайтах в сети Интернет, опубликовывается в средствах массовой информации в соответствии с ч. 9 ст. 14 комментируемого Закона и Правилами обязательного медицинского страхования п. 182-188). В помощь участникам обязательного медицинского страхования приказом ФФОМС от 8 мая 2009 г. N 98 утверждены рекомендации "Об обеспечении информированности населения о правах при получении медицинской помощи в условиях ОМС";
2) проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком его организации и проведения, установленным ФФОМС. Такой Порядок организации и проведения контроля утвержден приказом ФФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 на основе ст. 40-42 комментируемого Закона. Имеется также действующий приказ ФФОМС от 7 мая 2009 г. N 96 "О внесении дополнений в приказ ФОМС от 17.12.1998 N 100 "Об утверждении и введении инструкции "О порядке проведения территориальными фондами ОМС контрольных проверок целевого и рационального использования средств ОМС в медицинских учреждениях, функционирующих в системе ОМС";
3) организация оказания медицинской помощи застрахованному лицу в другой медицинской организации в случае утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности. По общему правилу медицинская организация, осуществляющая свою деятельность на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи (ч. 5 ст. 15 комментируемого Закона). В случае утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской помощи (приостановление или отзыв лицензии, ликвидация и др.) страховая медицинская организация обязана организовать и обеспечить оказание медицинской помощи застрахованному лицу в другой медицинской организации, что соответствует принципам осуществления обязательного медицинского страхования (ст. 4 комментируемого Закона).
4. В ч. 4 комментируемой статьи закреплены основные обязанности медицинской организации по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию:
1) предоставление сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимых для проведения контроля объемов, сроков и качества предоставляемой медицинской помощи, о режиме работы этой организации, видах оказываемой медицинской помощи. Это одна из важнейших обязанностей медицинской организации (предусмотрена также ч. 2 ст. 20 комментируемого Закона); она корреспондирует одному из прав страховой медицинской организации на получение соответствующих сведений;
2) представление счетов за оказанную медицинскую помощь. Данная обязанность исполняется медицинской организацией в рамках осуществления порядка оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, предусмотренного Правилами обязательного медицинского страхования (п. 110-132). Согласно п. 126 указанных Правил медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию:
заявку на авансирование медицинской помощи, с указанием периода авансирования и суммы;
счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов.
При этом счет на оплату медицинской помощи должен быть заверен подписью руководителя и главного бухгалтера медицинской организации и печатью медицинской организации. Исполнение данной обязанности предполагает также проведение сверки расчетов по счетам за оказанную медицинскую помощь. Кроме того, на сей счет имеются другие нормативные акты, в частности приказ Федерального фонда ОМС от 14 января 2011 г. N 9 "О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 года N 1228";
3) представление отчетности об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи и иной отчетности в порядке, установленном ФФОМС. Эта обязанность медицинской организации также предусмотрена ч. 2 ст. 20 комментируемого Закона. В настоящее время приказом ФФОМС от 16 декабря 2010 г. N 240 утверждены Порядок и формы предоставления отчетности об использовании средств на цели реализации региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации в период 2011-2012 годов. Кроме того, предусмотрены законодательством бухгалтерская и другие формы отчетности для медицинских организаций (учреждений). Годовая бухгалтерская отчетность медицинских организаций представляется в налоговую инспекцию, другим заинтересованным пользователям. Приказом ФФОМС от 11 января 2010 г. N 1 утверждены формы и порядок представления отчета об использовании средств на оплату медицинской помощи, оказываемой в центрах здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака;
4) выполнение иных предусмотренных настоящим Федеральным законом и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию обязанностей. Комментируемый закон (ст. 20 и другие) предусматривает также иные обязанности медицинской организации.
5. Часть 5 комментируемой статьи гарантирует любой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, право заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи со страховой медицинской организацией, которая не вправе отказаться от его заключения в соответствии с законом.
6. Часть 6 комментируемой статьи носит отсылочный информационно-справочный характер. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами обязательного медицинского страхования. Данные Правила содержат главу VIII. Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (п. 110-132) и главу XI. Методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (п. 155-168).
7. Положения ч. 7-9 комментируемой статьи содержат нормы-санкции (пени, штраф) за неисполнение либо ненадлежащее исполнение условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, предусмотренные как для страховой медицинской организации (компании), так и для медицинской организации (учреждения). В частности, за неоплату (или несвоевременную оплату) медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи, страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка РФ, действующей на день возникновения просрочки, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки. Согласно Типовому договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию оплаты пени не освобождает страховую медицинскую организацию от оплаты медицинской помощи, что означает незачетный характер данной пени. Фактически это законная штрафная неустойка, хотя во многом схожая со специальной мерой ответственности (уплата процентов за пользование чужими денежными средствами) за нарушение денежного обязательства, предусмотренной ст. 395 ГК РФ.
За неоказание (несвоевременное оказание) или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.
За использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи, медицинская организация уплачивает штраф в размере суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка РФ, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования (п. 9).
Согласно Типовому договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств договору, если это неисполнение явилось следствием непреодолимой силы (п. 3 ст. 401 ГК РФ), возникшей после заключения настоящего договора (война, пожар, стихийное бедствие и т.п.).
8. Часть 10 комментируемой статьи предусматривает специальные основания расторжения договора на оказание и оплату медицинской помощи - это приостановление или прекращение действия лицензии, ликвидация страховой медицинской организации или утрата медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности (например, ликвидация). При наступлении таких обстоятельств договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию считается расторгнутым с момента приостановления действия лицензии или ее отзыва у страховой медицинской организации либо утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности.
9. Согласно ч. 11 комментируемой статьи форма Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с тем федеральным органом исполнительной власти, который осуществляет функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности. В настоящее время форма Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждена приказом Минздравсоцразвития РФ от 24 декабря 2010 г. N 1184н. В приложениях к форме Типового договора имеются таблицы с объемами медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на календарный год по соответствующей медицинской организации и со сведениями о численности застрахованных лиц (в том числе в разрезе возрастных групп), выбравших соответствующую медицинскую организацию для оказания амбулаторной медицинской помощи.
Глава 9. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
Статья 40. Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
1. Объем и условия предоставления медицинской помощи установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (см. ст. 39 и комментарий к ней).
В ч. 1 комментируемой статьи содержится ссылка на Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230.
Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Субъектами контроля являются ТФОМС, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Целями контроля являются:
обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в установленных объемах и на установленных условиях;
защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи;
предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и (или) неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и (или) стандартов медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами;
проверка исполнения страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями обязательств по оплате и бесплатному оказанию застрахованным лицам медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования;
проверка исполнения страховыми медицинскими организациями обязательств по изучению удовлетворенности застрахованных лиц объемом, доступностью и качеством медицинской помощи;
оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая и снижение страховых рисков в обязательном медицинском страховании.
Контроль осуществляется тремя способами:
путем проведения медико-экономического контроля;
путем проведения медико-экономической экспертизы;
путем экспертизы качества медицинской помощи.
2. В ч. 3 комментируемой статьи законодатель дал определение понятию "медико-экономический контроль". Медико-экономический контроль заключается в установлении соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам условиям договоров, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. Этот вид контроля производится на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов.
Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и ТФОМС и включает в себя контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях:
1) проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования;
2) идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией (плательщика);
3) проверки соответствия оказанной медицинской помощи:
территориальной программе обязательного медицинского страхования;
условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;
4) проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
5) установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.
Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля утвержденной формы. В акте указывается сумма уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи.
3. Вторым способом контроля является медико-экономическая экспертиза. Ее суть состоит в установлении соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.
Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, отвечающим следующим требованиям:
состоит на должности врача,
имеет стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет,
прошел соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.
Медико-экономическая экспертиза может быть целевой либо плановой.
Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в случае:
повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;
заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи;
получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.
На основании проведенного медико-экономического контроля плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после оказания застрахованному лицу медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в иных случаях может осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату.
Объем проверок при плановой медико-экономической экспертизе от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию определяется договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и составляет не менее:
8% - стационарной медицинской помощи;
8% - медицинской помощи, оказанной в дневном стационаре;
0,8% - амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.
В случае если в течение месяца количество дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи превышает 30% от числа случаев оказания медицинской помощи, по которым была проведена медико-экономическая экспертиза, в следующем месяце объем проверок от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи должен быть увеличен не менее чем в 2 раза по сравнению с предыдущим месяцем.
По итогам медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы установленной формы.
4. Третьим способом контроля является экспертиза качества медицинской помощи, которая состоит в выявлении нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.
Названный виз экспертизы проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике.
В ч. 7 комментируемой статьи указаны требования, которые предъявляются к эксперту. Эксперт качества медицинской помощи должен состоять в территориальном реестре экспертов качества медицинской помощи по поручению территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации.
Экспертиза качества медицинской помощи может проводиться в виде целевой или плановой экспертизы качества медицинской помощи.
Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца после предоставления страхового случая (медицинских услуг) к оплате (за исключением отдельных случаев).
Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в нескольких случаях:
получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;
необходимости подтверждения объема и качества медицинской помощи по случаям, отобранным при медико-экономическом контроле и медико-экономической экспертизе;
летальных исходов при оказании медицинской помощи;
внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;
первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;
заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.
Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранным методом случайной выборки либо по тематически однородной совокупности случаев.
По результатам работы эксперт качества медицинской помощи оформляет экспертное заключение, содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи.
В соответствии с ч. 8 комментируемой статьи медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию. Эксперту, имеющему соответствующее основание для проверки, не может быть отказано в просмотре или копировании необходимой документации. Помимо получения письменных документов, после уведомления администрации медицинской организации эксперт качества медицинской помощи вправе проводить обход подразделений медицинской организации с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также консультирования застрахованного лица.
5. Формы актов, которыми оформляются результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, установлены уже упоминавшимся приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230 в приложениях N 3, 5, 6.
Так, акт медико-экономической экспертизы (утвержден приложением N 3) содержит следующие сведения: дату проведения экспертизы, фамилию, имя, отчество специалиста-эксперта, наименование проверяющей организации, наименование медицинской организации, номер счета за медицинские услуги, номер полиса обязательного медицинского страхования, номер медицинской карты (амбулаторного или стационарного больного), окончательный (клинический) диагноз основного заболевания, диагноз сопутствующего заболевания, сроки и стоимость лечения, длительность заболевания, фамилию, имя, отчество лечащего врача, сведения о дополнительно проверенной учетно-отчетной документации, а также заключение и вывод специалиста-эксперта.
Все акты подписываются специалистом-эксперт, составившим акт, а также руководителем медицинской организации.
6. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются к нарушителям принимаются соответствующие меры воздействия.
В договорах на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию предусматриваются штрафы для медицинских организаций за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в порядке и размере, которые установлены указанным договором (о штрафах см. комментарий к ст. 39 закона).
Санкции к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установлены в ст. 41 (см. комментарий к ст. 41 Закона).
7. В ч. 11 комментируемой статьи законодатель закрепляет полномочия территориальных фондов в области контроля за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций, в том числе в части использования средств обязательного медицинского страхования.
ТФОМС на основании ч. 11 комментируемой статьи осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.
Подробнее поясним, в чем состоит суть повторных экспертиз. Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (или реэкспертиза) означает проводимую другим специалистом-экспертом (экспертом) экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым первичным заключениям, сделанным специалистом-экспертом (экспертом).
Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи.
Повторная экспертиза назначается для:
проверки обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;
контроля деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.
Случаи проведения повторных экспертиз строго регламентированы и проводятся в случаях:
проведения ТФОМС документальной проверки организации обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией;
выявления нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации;
необоснованности и (или) недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего экспертизу качества медицинской помощи;
поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией.
ТФОМС обязан уведомить страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию о проведении реэкспертизы не позднее, чем за 5 рабочих дней до начала работы. В течение 5 рабочих дней после получения запроса в рамках реэкспертизы организация обязана предоставить:
страховая медицинская организация - необходимые для проведения реэкспертизы копии актов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи;
медицинская организация - медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, в том числе проведенного органом управления здравоохранением.
Законодательно определено, что количество случаев, подвергаемых реэкспертизе, должно составлять не менее 20% от числа всех экспертиз за соответствующий период времени (п. 43 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).
ТФОМС направляет оформленные актом (приложение 7 к указанному Порядку) на результаты проведения реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки. Страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны рассмотреть указанные акты в течение 20 рабочих дней с момента их получения.
При несогласии с результатами проведенной реэкспертизы организация направляет в ТФОМС подписанный акт с протоколом разногласий не позже 10 рабочих дней с даты получения акта. Полученный протокол разногласий ТФОМС рассматривает с привлечением заинтересованных сторон в течение 30 рабочих дней с даты получения.
При выявлении нарушений в организации и проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи ТФОМС направляет в страховую медицинскую организацию претензию, которая содержит сведения о проведенном контроле за деятельностью страховой медицинской организации:
наименование комиссии территориального фонда обязательного медицинского страхования;
дату (период) проверки страховой медицинской организации;
состав комиссии территориального фонда обязательного медицинского страхования;
нормативные правовые акты, являющиеся основанием для проведения контроля за деятельностью страховой медицинской организации по организации и проведению контроля и причины проведения контроля;
факты ненадлежащего выполнения страховой медицинской организацией договорных обязательств по организации и проведению контроля с указанием актов реэкспертизы;
меру ответственности страховой медицинской организации за выявленные нарушения;
приложения (копии актов реэкспертизы и др.).
Претензия подписывается директором ТФОМС. Исполнение по претензии осуществляется в течение 30 рабочих дней с даты ее получения страховой медицинской организацией, о чем информируется ТФОМС.
В случае выявления при проведении реэкспертизы нарушений, пропущенных страховой медицинской организацией в ходе медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, страховая медицинская организация утрачивает право использования мер, применяемых к медицинской организации, по своевременно не обнаруженному дефекту медицинской помощи и (или) нарушению при оказании медицинской помощи. Медицинская организация возвращает средства в сумме, определенной актом реэкспертизы, в бюджет ТФОМС.
ТФОМС проводит анализ обращений застрахованных лиц, их представителей и других субъектов обязательного медицинского страхования по результатам контроля, проводимого страховой медицинской организацией.
О результатах проведения контрольных мероприятий страховые медицинские организации отчитываются в ТФОМС. Страховая медицинская организация и ТФОМС ведут учет актов контроля.
8. Согласно ч. 12 комментируемой статьи по результатам контроля территориальный фонд и (или) страховая медицинская организация обязаны информировать застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи.
Работа с обращениями граждан в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования, территориальных фондах обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организациях проводится в общем порядке - в соответствии с Федеральным законом от 2 мая 2006 г. N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.
При поступлении в страховую медицинскую организацию или ТФОМС жалобы застрахованного лица или его представителя на оказание медицинской помощи ненадлежащего качества результаты рассмотрения жалобы по итогам экспертизы качества медицинской помощи направляются в его адрес.
В страховых медицинских организациях могут организовываться специальные службы для защиты прав и законных интересов застрахованных лиц. Представители страховых медицинских организаций принимают участие в подготовке и размещении информационных материалов по защите прав застрахованных лиц и результатам контроля, а также обеспечивают застрахованных лиц информационно-разъяснительными материалами по вопросам их прав, связанных с получением медицинской помощи.
Статья 41. Порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
1. Комментируемая статья тесно взаимосвязана со ст. 40 Закона и определяет последствия выявленных нарушений вследствие проведенного в порядке ст. 40 контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
На основании ч. 1 комментируемой статьи сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, либо удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, либо подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, либо подлежит уменьшению оплаты медицинской помощи.
Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи производится в виде:
исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;
уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;
возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию.
С медицинской организации могут взыскиваться штрафы за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи.
Законодательно разрешено такие наказания как неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и (или) нарушений при оказании медицинской помощи применять одновременно.
При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и (или) нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию.
Как следует из ч. 2 комментируемой статьи, санкции напрямую зависят от указания в договорах на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию взаимных обязательств медицинских организаций и страховых медицинских организаций, также от обязательств, установленных разделом 8 "Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н.
Сумма, не подлежащая оплате по результатам контроля, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, либо подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
За неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору медицинская организация уплачивает страховой медицинской организации штраф. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) установлен приложением N 8 к Порядку при организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230.
2. Все нарушения разбиты на пять основных групп:
1) нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц (в том числе нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации; необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой; взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования и др.);
2) отсутствие информированности застрахованного населения (в том числе отсутствие официального сайта медицинской организации в сети Интернет; отсутствие информационных стендов в медицинских организациях; отсутствие обязательной информации на информационных стендах в медицинских организациях и др.);
3) дефекты медицинской помощи (нарушения) при оказании медицинской помощи (в том числе доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц); невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи и т.д.);
4) дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации (в том числе представление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин; дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи);
5) нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов; наличие ошибок и (или) недостоверной информации в реквизитах счета (нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации, нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу; нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности и т.п.).
Конкретный размер штрафов за вышеперечисленные нарушения устанавливается условиями договора. При наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты, или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному страховому случаю не производится.
Неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
3. Применение санкций и тому подобные обстоятельства не освобождают медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации (ч. 3 комментируемой статьи).
Медицинское учреждение может быть освобождено от ответственности только в том случае, если докажет, что недостатки возникли не по его вине. Спор по поводу недостатков оказанных медицинских услуг или причин, вызвавших такие недостатки, обычно решается путем проведения экспертизы, которая назначается по требованию любой из сторон. Расходы на экспертизу несет сторона, потребовавшая назначения экспертизы. Если экспертиза назначена по соглашению между сторонами, обе стороны поровну (ст. 720 ГК РФ).
Если в результате оказания медицинских услуг у пациента возникли убытки, они подлежат возмещению медицинским учреждением или организацией в полном объеме.
Если спор не удалось урегулировать в досудебном порядке, он передается в суд.
Застрахованное лицо вправе потребовать с медицинской организации компенсации морального вреда (при наличии вины медицинской организации). Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда. Право застрахованных лиц на компенсацию морального вреда следует из ст. 15 Закона РФ от 7 февраля 1992 г. N 2300-I "О защите прав потребителей".
По делам, связанным с защитой прав пациента и направленным на возмещение убытков или взыскание штрафных санкций (неустойки), применяется общий срок исковой давности - три года. Исковой давностью называется срок, в течение которого гражданин вправе защитить свои права в суде. На требования по возмещению вреда, причиненного здоровью, исковая давность не распространяется (ст. 208 ГК РФ). Однако ущерб, причиненный гражданину, может быть взыскан не более чем за трехлетний срок с момента предъявления иска.
Статья 42. Обжалование заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
В соответствии с комментируемой статьей медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в ТФОМС. Образец претензии содержится в приложении 9 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230.
Претензия оформляется в письменном виде за подписью руководителя медицинской организации. Она направляется в ТФОМС с приложенными к ней материалами. Медицинская организация обязана предоставить в ТФОМС:
обоснование претензии;
перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;
материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации.
В претензии указывается на несогласие с необоснованной суммой взаиморасчета, определенной экспертом качества медицинской помощи страховой медицинской организации, на конкретные причины и обоснование такого несогласия.
В претензии должны содержаться фамилия, имя, отчество застрахованного лица, реквизиты акта экспертной оценки, а также общая сумма взаиморасчета застрахованному лицу.
Поданная претензия рассматривается ТФОМС в течение 30 рабочих дней с даты ее поступления. При необходимости организуется проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Они оформляются решением ТФОМС.
Решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и (или) об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи.
Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период).
При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в арбитражный суд. Рассмотрение жалоб производится в особом порядке, по упрощенной процедуре.
Глава 10. Организация персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования
Статья 43. Персонифицированный учет в сфере обязательного медицинского страхования
1. Персонифицированный учет является неотъемлемым элементом любой системы обязательного страхования. Комментируемая статья устанавливает основы персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования.
Любой учет подразумевает собой сбор, систематизацию и концентрацию сведений. В данном случае персонифицированный учет означает организацию и ведение учета сведений о каждом застрахованном лице в целях реализации прав граждан на бесплатное оказание медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования. Такое определение дано в ч. 1 комментируемой статьи.
Для сравнения отметим, что Федеральный закон от 1 апреля 1996 г. N 27-ФЗ "Об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования" (далее - ФЗ "Об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования") полностью посвящен правовым основам и принципам организации индивидуального (персонифицированного) учета сведений о гражданах, на которых распространяется действие законодательства РФ об обязательном пенсионном страховании. На каждого застрахованного заводится индивидуальный лицевой счет застрахованного лица.
Персонифицированный учет и в сфере обязательного медицинского, и в сфере обязательного пенсионного страхования имеет очевидное сходство и строится на принципах законности, единства, соотносимости части и целого.
2. В ч. 2 комментируемой статьи названы три основные цели, которым служит система персонифицированного учета. Во-первых, такой целью является создание условий для обеспечения гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи.
Медицинская помощь должна оказываться гражданам в соответствующем объеме и надлежащего качества. Реализация названной цели соотносится с конституционным правом граждан на получение бесплатной медицинской помощи (ст. 41 Конституции РФ).
Во-вторых, персонифицированный учет имеет своей целью создание условий для осуществления контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования.
Использование финансовых средств, полученных территориальными фондами обязательного медицинского страхования, ФФОМС может легко контролировать на основе обобщения сведений персонифицированного учета "поступающих из регионов". Единый регистр, в котором содержатся сведения о медицинской помощи, оказанной каждому застрахованному лицу за истекший период, позволяет не только хранить такую информацию, но и анализировать ее. При наличии сомнений в целесообразности и обоснованности использования средств обязательного медицинского страхования проводятся необходимые проверки. Так, Контрольно-ревизионное управление ФФОМС руководствуется Инструкцией о порядке проведения проверок использования финансовых средств, полученных территориальными фондами обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом ФФОМС от 15 марта 2007 г. N 49.
Третьей целью персонифицированного учета названо определение потребности в объемах медицинской помощи в целях разработки программ обязательного медицинского страхования. Потребности в необходимых объемах медицинской помощи смогут определяться на основании данных, полученных путем обобщения информации персонифицированного учета, полученной за предыдущие годы (год). В системе персонифицированного учета отражаются сведения о видах, условиях, сроках и объемах оказанной медицинской помощи, ее стоимости, о медицинских услугах, оказанных каждому застрахованному лицу.
Указанные сведения помогут законодателю учесть реальные потребности в объемах медицинской помощи, в том числе в лекарственных препаратах, при разработках программ обязательного медицинского страхования (см. комментарий к ст. 35, 36 Закона), а также при определении стоимости программ и формировании бюджета.
3. Полномочия по распоряжению информацией в рамках персонифицированного учета осуществляются Федеральным фондом и ТФОМС, иными органами и организациями в соответствии с полномочиями, прямо предусмотренными комментируемым Законом.
Так, согласно п. 2 ч. 1 ст. 20 настоящего Закона медицинские организации обязаны вести персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. ТФОМС уполномочены вести персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в соответствии с комментируемым Законом и порядком ведения персонифицированного учета (см. ч. 3 ст. 48 Закона).
4. Для целей персонифицированного учета Федеральный фонд и территориальные фонды осуществляют информационное взаимодействие со страхователями для неработающих граждан, с Пенсионным фондом РФ и его территориальными органами, медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями и иными организациями (ч. 4 комментируемой статьи).
Информационное взаимодействие осуществляется путем обмена информацией как в текущем порядке, так и по запросам соответствующих физических и юридических лиц. Взаимодействие носит взаимный, двухсторонний характер, то есть Федеральный фонд и территориальные фонды могут как получать, так и предоставлять те или иные сведения.
Информационное взаимодействие реализуется в письменной форма (документально), в том числе путем направления по почте запросов, сообщений, отчетов, информационных писем, справок и т.п., а также в электронной форме. В последнем случае юридическая сила представленных документов подтверждается электронной цифровой подписью. Решение о возможности представления информации в электронной форме принимается совместно участниками информационного обмена.
При этом копии бумажных документов и электронные архивы, содержащие персонифицированные сведения о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи, представляемые страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями в территориальный фонд обязательного медицинского страхования для персонифицированного учета подлежат обязательному хранению по правилам организации государственного архивного дела. После истечения срока, установленного для хранения копий документов на бумажном и электронном носителях в страховой медицинской организации, они подлежат уничтожению на основании акта об их уничтожении, утверждаемого руководителем страховой медицинской организации.
Наглядным примером информационного обмена является обмен данными в целях актуализации регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц и внесения в него сведений о застрахованных лицах. Такой обмен осуществляется между страховыми медицинскими организациями, с одной стороны, и ТФОМС - с другой. Страховые медицинские организации формируют и передают информационные файлы с изменениями сведений о застрахованных лицах, в ТФОМС по мере необходимости, но не реже 1 раза в день при наличии изменений в сведениях о застрахованных лицах. В файлы с изменениями включаются все вновь введенные и измененные с момента последней отправки сведения о застрахованных лицах. В свою очередь, ТФОМС обеспечивают круглосуточный режим приема и обработки файлов с изменениями, поступивших от страховых медицинских организаций.
После обработки файлов с изменениями ТФОМС формирует файлы подтверждения и (или) отклонения изменений, которые направляются "в ответ" соответствующим страховым медицинским организациям.
Информационный обмен между Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и ТФОМС, с одной стороны, и Пенсионным фондом РФ и его территориальными органами - с другой, осуществляется на основании Соглашения "Об информационном обмене между Пенсионным фондом Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования", заключенным 31 декабря 2010 г. (рег. N АД-30-32/09сог - в Пенсионном фонде РФ; рег. N 6547/20-1 - в ФФОМС) и Соглашения "Об информационном обмене между Пенсионным фондом РФ и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования" (утв. ПФ РФ N АД-08-33/03сог, ФФОМС N 558/91-и).
5. Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования определен уполномоченным федеральным органом исполнительной власти - Минздравсоцразвития России, утвердившим такой порядок приказом от 25 января 2011 г. N 29н "Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования".
Названный Порядок определяет следующие правила ведения персонифицированного учета сведений о каждом застрахованном лице:
организацию персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
ведение единого регистра застрахованных лиц;
ведение персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованных лицам;
технологию обмена информацией при ведении персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования.
Персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах ведется в форме единого регистра застрахованных лиц. В регистре содержатся следующие сведения о застрахованных лицах:
фамилия, имя, отчество;
пол;
дата рождения;
место рождения;
гражданство;
данные документа, удостоверяющего личность;
место жительства;
место регистрации;
дата регистрации;
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), принятый в соответствии с законодательством РФ;
номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица;
данные о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом;
дата регистрации в качестве застрахованного лица;
статус застрахованного лица (работающий, неработающий).
Кроме того, в едином регистре содержатся персонифицированные сведения о медицинской помощи, оказанной каждому из застрахованных лиц, а именно:
номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица;
медицинская организация, оказавшая соответствующие услуги;
виды оказанной медицинской помощи;
условия оказания медицинской помощи;
сроки оказания медицинской помощи;
объемы оказанной медицинской помощи;
стоимость оказанной медицинской помощи;
диагноз;
профиль оказания медицинской помощи;
медицинские услуги, оказанные застрахованному лицу, и примененные лекарственные препараты;
примененные медико-экономические стандарты;
специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь;
результат обращения за медицинской помощью;
результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Сведения из единого регистра о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи могут быть предоставлены как в письменной, так и в электронной форме.
Ведение регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет ТФОМС на основании сведений о застрахованных лицах, предоставляемых страховой медицинской организацией.
При внесении сведений о застрахованном лице в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц страховая медицинская организация обеспечивает достоверность и корректность вносимых сведений и осуществляет проверки, позволяющие предотвратить появление в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц дублирующих записей:
на наличие повторений по фамилии, имени, отчеству, дате и месту рождения;
на наличие повторений по данным документа, удостоверяющего личность;
корректности указания пола застрахованного лица;
на наличие повторений по дате рождения и адресу регистрации по месту жительства;
на наличие повторений по фамилии, имени и отчеству и адресу регистрации по месту жительства;
на наличие повторений по страховому номеру индивидуального лицевого счета (СНИЛС).
Статья 44. Персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам
1. Персонифицированный учет ведется в двух "направлениях": во-первых, по личности (именно так учитываются сведения о застрахованных лицах), а во-вторых, по оказанной медицинской помощи(так учитываются объемы, сроки, виды и иные сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам). Весь учет является персонифицированным, то есть позволяет определить конкретного получателя того или иного вида медицинской помощи. Конечно, сведения являются доступными для строго определенного перечня лиц (ч. 6 комментируемой статьи).
В ч. 2 настоящей статьи приведен перечень сведений, которые содержатся в едином регистре застрахованных лиц. Названный перечень является строго определенным, исчерпывающим и содержит в себе 12 "позиций", которые позволяют идентифицировать человека. В первую очередь, сюда относятся фамилия, имя и отчество, место и дата рождения, паспортные данные.
Отдельно скажем несколько слов о СНИЛС - страховом номере индивидуального лицевого счета, порядок присвоения и содержание которого регулируется ФЗ "Об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования".
На территории России СНИЛС имеет каждое застрахованное лицо. СНИЛС присваивается Пенсионным фондом РФ в момент открытия индивидуального лицевого счета.
Индивидуальный лицевой счет застрахованного лица состоит из:
общей части (содержит страховой номер; фамилию, имя, отчество, фамилию, которая была у застрахованного лица при рождении; дату и место рождения; пол; адрес; периоды, засчитываемые в страховой стаж; заработная плата или доход, на которые начислены страховые взносы; сумма начисленных страхователем данному застрахованному лицу страховых взносов и др.),
специальной части (содержит такие сведения как: сумма страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, поступившая на накопительную часть трудовой пенсии; сведения о выборе застрахованным лицом инвестиционного портфеля (управляющей компании); сведения, отражающие результаты передачи средств пенсионных накоплений на инвестирование управляющим компаниям; сведения, отражающие результаты временного размещения средств пенсионных накоплений в период до отражения их в специальной части индивидуального лицевого счета; сведения, отражающие учет дохода от инвестирования средств пенсионных накоплений; сведения, отражающие учет необходимых расходов на инвестирование средств пенсионных накоплений; сведения о передаче средств пенсионных накоплений от одной управляющей компании другой; сведения о передаче средств пенсионных накоплений в негосударственный пенсионный фонд; сведения о передаче средств пенсионных накоплений из негосударственного пенсионного фонда в Пенсионный фонд РФ и др.);
профессиональной части (содержит такие сведения как суммы страховых взносов, дополнительно уплаченных и поступивших за застрахованное лицо, являющееся субъектом профессиональной пенсионной системы; суммы инвестиционного дохода; продолжительность профессионального стажа; суммы произведенных выплат).
СНИЛС указывается в свидетельстве обязательного пенсионного страхования, которое выдается каждому застрахованному лицу Пенсионным фондом РФ и его территориальными органами. Страховые свидетельства обязательного пенсионного страхования хранятся у застрахованных лиц.
Таким образом, наличие сведений СНИЛС в системе персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах позволяет объединить базу Пенсионного фонда РФ и ФФОМС. При необходимости ФФОМС или его территориальные органы могут запросить интересующие сведения в органах Пенсионного фонда РФ не по СНИЛС.
Номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица также относится к сведениям персонифицированного учета.
Номер своего полиса застрахованное лицо может посмотреть на лицевой стороне бумажного полиса. Двумерный штрих-код полиса также содержит номер полиса (см. комментарий к ст. 45 Закона).
Сведения персонифицированного учета являются действующими на текущую дату. Такие сведения, как статус застрахованного лица (работающий или неработающий), в случае необходимости подлежат изменению. Ряд сведений персонифицированного учета, таких как дата регистрации в качестве застрахованного лица или СНИЛС, по прошествии времени изменяться не могут.
2. Персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах ведется в форме единого регистра застрахованных лиц. Единый реестр имеет две составляющих - центральный сегмент и региональные сегменты. Центральный сегмент сосредотачивает в себе сведения обо всех застрахованных лицах на территории РФ, в то время как в региональных сегментах содержатся сведения о застрахованных лицах того или иного субъекта РФ. Порядок обмена информацией между обеими сегментами осуществляется ежедневно (см. комментарий к ст. 43 Закона).
3. Персонифицированный учет сведений о медицинской помощи подразумевает сбор, обработку, передачу и хранение следующих сведений:
номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица;
медицинская организация, оказавшая соответствующие услуги;
виды оказанной медицинской помощи;
условия оказания медицинской помощи;
сроки оказания медицинской помощи;
объемы оказанной медицинской помощи;
другие сведения, прямо предусмотренные ч. 4 комментируемой статьи.
Такой же перечень сведений о медицинской помощи содержится в п. 3 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом от 25 января 2011 г. N 29н.
Сведения о медицинской помощи передаются в единый регистр медицинскими и иными организациями. Кстати сказать, медицинские организации, находящиеся за пределами России, которые заняты оказанием медицинской помощи застрахованному лицу при возникновении страхового случая и намерены получить возмещение за оказанную медицинскую помощь на основании выставленного счета, также обязаны формировать и направлять счет и реестр счетов за медицинскую помощь в ТФОМС по месту страхования застрахованного лица. Установленный срок направления необходимых сведений составляет не более десяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи.
Реестр передаваемых в ТФОМС сведений должен содержать следующую информацию:
наименование медицинской организации;
ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ;
период, за который выставлен счет;
наименование субъекта РФ, в котором застрахованному лицу выдан полис;
номер позиции реестра;
сведения о застрахованном лице (фамилия, имя, отчество (при наличии); пол; дата и место рождения; данные документа, удостоверяющего личность; СНИЛС (при наличии); номер полиса; наименование страховой медицинской организации; дата регистрации в качестве застрахованного лица);
сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, а именно:
вид оказанной медицинской помощи (код);
диагноз в соответствии с МКБ-10;
дату начала и дату окончания лечения;
объемы оказанной медицинской помощи;
профиль оказанной медицинской помощи (код);
специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код);
тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу;
стоимость оказанной медицинской помощи;
результат обращения за медицинской помощью (код).
Сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках обязательного медицинского страхования, на общих основаниях заносится в единый регистр.
4. Единый регистр застрахованных лиц ведется в электронной и письменной форме. Соответственно, сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи могут предоставляться в виде документов как в письменной форме, так и в электронной форме.
Как уже отмечалось в комментарии к ст. 43 Закона, ведение персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования регулируется Порядком ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом от 25 января 2011 г. N 29н.
5. Сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи могут предоставляться как в виде документов в письменной форме, так и в электронной форме. В случае представления документа в электронной форме его юридическая сила подтверждается электронной цифровой подписью. Решение о возможности представления информации в электронной форме принимается совместно участниками информационного обмена. Такие соглашения, в частности имеются между всеми внебюджетными фондами и касаются их территориальных органов.
Электронная цифровая подпись позволяет защитить электронный документ от подделки. ЭЦП является одним из реквизитов электронного документа. Ее получают в результате криптографического преобразования информации с использованием закрытого ключа электронной цифровой подписи. ЭЦП позволяет идентифицировать владельца сертификата ключа подписи, а также установить отсутствие искажения информации в электронном документе.
Электронная цифровая подпись в электронном документе равнозначна собственноручной подписи в документе на бумажном носителе при одновременном соблюдении следующих условий:
сертификат ключа подписи, относящийся к этой электронной цифровой подписи, не утратил силу (действует) на момент проверки или на момент подписания электронного документа при наличии доказательств, определяющих момент подписания;
подтверждена подлинность электронной цифровой подписи в электронном документе;
электронная цифровая подпись используется в соответствии со сведениями, указанными в сертификате ключа подписи.
Участник информационной системы, в частности, любой ТФОМС, может быть одновременно владельцем любого количества сертификатов ключей подписей.
Другие участники системы обязательного медицинского страхования - страховые медицинские организации и медицинские организации, обязаны хранить копии бумажных документов и электронные архивы, содержащие персонифицированные сведения о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи, которые были предоставлены ими в ТФОМС для персонифицированного учета.
6. Сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи относятся к информации ограниченного доступа. За разглашение такой информации предусмотрена административная и уголовная ответственность. В частности, ст. 13.14 КоАП РФ за разглашение информации, доступ к которой ограничен федеральным законом (за исключением случаев, если разглашение такой информации влечет уголовную ответственность), лицом, получившим доступ к такой информации в связи с исполнением служебных или профессиональных обязанностей, за исключением случаев недобросовестной конкуренции, предусматривает наложение административного штрафа на граждан в размере от пятисот до одной тысячи рублей; на должностных лиц - от четырех тысяч до пяти тысяч рублей.
Должностное лицо, нарушившее режим хранения информации ограниченного доступа, может быть привлечено к ответственности по ч. 2 ст. 137 УК РФ "Нарушение неприкосновенности частной жизни", в частности, за публичное распространение сведений о лице в публичном выступлении. Наказанием за такое деяние может быть штраф в размере от ста тысяч до трехсот тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период от одного года до двух лет, либо лишение права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок от двух до пяти лет, либо лишение свободы на срок до четырех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до пяти лет.
Статья 45. Полис обязательного медицинского страхования
1. Комментируемая статья закрепляет официальное определение понятия "полис обязательного медицинского страхования". Следует отметить, что ранее определение этого понятия уже было регламентировано, но не в законодательном акте, а подзаконном - Инструкции по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства РФ от 23 января 1992 г. N 41 (действует в части, не противоречащей комментируемому Закону). Указанная Инструкция определяла страховой медицинский полис как документ, удостоверяющий заключение договора по обязательному (добровольному) медицинскому страхованию граждан. Иными словами, наличие страхового медицинского полиса подтверждало заключение тем или иным лицом договора обязательного медицинского страхования. Подобное определение не отражает в полной мере всей специфики данного вида документа и, по сути, ставит страховой медицинский полис в один ряд с такими документами, как пассажирские проездные билеты*(13) и пассажирские багажные квитанции*(14), выдаваемые перевозчиками в зависимости от вида пассажирской перевозки. Однако это далеко не так, поскольку основным назначением страхового медицинского полиса является не удостоверение заключенного договора, а подтверждение права застрахованного лица на получение гарантированной государством медицинской помощи, которая при этом должна быть оказана на безвозмездной основе.
В комментируемом Законе указанные недочеты устранены, поэтому определение полиса обязательного медицинского страхования, содержащееся в ч. 1 рассматриваемой статьи, не только шире по своему содержанию, но и содержит концептуальные отличия, к числу которых, прежде всего, следует отнести указание на "удостоверение права застрахованного лица <...> на <...> оказание медицинской помощи". Именно "удостоверение права" является основной понятия "полис обязательного медицинского страхования" - это первый отличительный признак.
Ко второму отличительному признаку относится указание на "застрахованное лицо". Это означает, что полис обязательного медицинского страхования может удостоверять право на получение гарантированной медицинской помощи только тому лицу, которое застраховано в системе обязательного медицинского страхования. Если данное условие не исполняется, то и полис, соответственно, не может быть выдан. О понятии застрахованного лица см. комментарий к ст. 10 Закона.
Третьим отличительным признаком страхового медицинского полиса является "бесплатное оказание медицинской помощи". В основу этого признака заложен общеправовой критерий, предусмотренный нормами гражданского права, а именно, ст. 423 ГК РФ, - деление всех договоров на возмездные и безвозмездные. Согласно п. 2 ст. 423 ГК РФ безвозмездным признается договор, по которому одна сторона обязуется предоставить что-либо другой стороне без получения от нее платы или иного встречного предоставления. Здесь также следует учитывать нормы п. 3 ст. 936 ГК РФ, которыми предусмотрено, что обязательное страхование осуществляется за счет страхователя (за исключением обязательного страхования пассажиров, которое в предусмотренных законом случаях может осуществляться за их счет).
Четвертый отличительный признак указывает на территориальность, т.е. определяет территорию, в пределах которой должна быть оказана бесплатная медицинская помощь. Акцентируем внимание на том, что медицинская помощь именно "должна быть", а не "может быть" оказана, как это в некоторых случаях пытаются трактовать медицинские организации, отказывающие иногородним застрахованным гражданам в оказании медицинской помощи по причине того, что страховой медицинский полис выдан страховой организацией, расположенной не в том городе, где произошел страховой случай. В подтверждение этому Закон закрепляет, что помощь предоставляется "на всей территории Российской Федерации". Согласно ч. 1 ст. 67 Конституции РФ территория Российской Федерации включает в себя территории ее субъектов, внутренние воды и территориальное море, воздушное пространство над ними. Исходя из этого, гражданину, имеющему полис обязательного медицинского страхования, бесплатная медицинская помощь должна быть оказана вне зависимости от места наступления страхового случая (заболевания, травмы и пр., см. комментарий к ст. 3 Закона), то есть, в любом населенном пункте России (где имеются медицинские организации, оказывающие такую помощь).
И, наконец, пятый отличительный признак - это характер и объем оказываемой бесплатной медицинской помощи, которые предусматриваются базовой программой обязательного медицинского страхования. Базовая программа обязательного медицинского страхования, как уже упоминалось ранее, является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (см. комментарий к ст. 3, 35 Закона). Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.
Следует отметить, что права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, являются едиными на всей территории Российской Федерации. В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются:
первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь;
скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи);
специализированная медицинская помощь в случаях, предусмотренных ч. 6 ст. 35 комментируемого Закона.
2. Правовым основанием выдачи полиса служит договор медицинского страхования, в котором содержатся подробные условия страхования. В полисе сконцентрирован минимум информации, а сам полис имеет унифицированную форму. Обязательному указанию в полисе подлежат следующие сведения:
фамилия, имя, отчество застрахованного;
пол;
возраст;
место работы;
социальное положение (например, студент, работающий);
адрес застрахованного;
срок действия договора.
Полис обязательного медицинского страхования находится на руках у застрахованного и имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российской Федерации имеет соглашения о медицинском страховании граждан.
Полис выдается каждому гражданину, застрахованному страховой медицинской организацией. Гражданин может получить полис самостоятельно, через своего работодателя или в учебном заведении. Следует учитывать, что застрахованному гражданину не может быть выдано одновременно два и более полиса. Если работник работает по совместительству, то полис выдается ему только по основному месту работы.
Гражданин имеет право пользоваться полисом, пока полис является действительным. Действие полиса может прекратиться при изменении места работы гражданина или смене фамилии. В случае изменения обязательных сведений, указанных выше, полис необходимо заменить на новый. При увольнении работника работодатель имеет право потребовать возврата от работника выданного ему работодателем полиса обязательного медицинского страхования. Возвращенный бывшим работником полис работодатель передает в страховую медицинскую организацию.
В случае утраты полиса его можно восстановить: вместо утерянного полиса выдается его дубликат. Для получения дубликата гражданину (или его законному представителю или представителю по доверенности) достаточно обратиться с заявлением к представителю страхователя или в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис. В верхнем правом углу дубликат полиса имеет отметку "дубликат". Дубликат полиса имеет равную правовую силу с оригиналом полиса.
При смене постоянной регистрации по месту жительства (изменении постоянного места жительства) неработающие граждане, в отношении которых заключен договор обязательного медицинского страхования, возвращают полученный полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства.
Полис находится на руках у застрахованного с тем, чтобы всегда имелась возможность им воспользоваться, в том числе, в случае экстренной необходимости. Работодатель, получивший полис в страховой медицинской организации, обязан немедленно передать его своему работнику.
Полис обязательного медицинского страхования, как правило, предъявляются при непосредственном обращении за медицинской помощью в медицинские учреждения. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным лицом (за исключением экстренной помощи, при которой предъявления полиса не требуется), не имеющим возможности предъявить полис (например, если из-за временного отсутствия бланков полис не был оформлен "на бумаге" или в других ситуациях), гражданину достаточно указать застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обратиться за подтверждением в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Последний обязан подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного страховым полисом.
Полис обязательного медицинского страхования, как уже упоминалось, удостоверяет заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан не только на всей территории Российской Федерации, но и на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.
Некоторые особенности оказания медицинской помощи гражданам РФ за рубежом, отражены в ст. 14 ФЗ "О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию". Как правило, оплата медицинской помощи при выезде из России гражданам РФ осуществляется согласно условиям, предусмотренным полисом медицинского страхования или заменяющим его документом, действительными для получения медицинской помощи за пределами территории России. Помощь по страховым случаям гражданам РФ, пребывающим на территории иностранного государства, оказывается дипломатическим представительством или консульским учреждением РФ.
3. Нововведением является то, что согласно ч. 2 комментируемой статьи полис обязательного медицинского страхования обеспечивается федеральным электронным приложением, содержащимся в универсальной электронной карте, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" (далее - ФЗ от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ). Указанный закон регулирует предоставление государственных и муниципальных услуг с использованием информационно-телекоммуникационных технологий, в том числе с использованием универсальной электронной карты и других средств.
Однако следует учитывать, что согласно ст. 51 рассматриваемого Закона полисы обязательного медицинского страхования, выданные лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию до дня вступления в силу настоящего Закона, являются действующими до замены их на полисы обязательного медицинского страхования единого образца. С 1 мая 2011 г. до введения на территориях субъектов РФ универсальных электронных карт изготовление полисов обязательного медицинского страхования организуется Федеральным фондом, выдача их застрахованным лицам осуществляется в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования. Таким образом, законодательно установлен переходный период, в течение которого на территории России в равной мере могут использоваться полисы и старого, и нового образца.
Универсальная электронная карта, которой обеспечивается действие полиса обязательного медицинского страхования, представляет собой материальный носитель, содержащий зафиксированную на нем в визуальной (графической) и электронной (машиносчитываемой) формах информацию о пользователе картой и обеспечивающий доступ к информации о пользователе картой, используемой для удостоверения прав пользователя картой на получение государственных, муниципальных и иных услуг, в том числе медицинских услуг.
Пользователями универсальной электронной карты являются граждане Российской Федерации, а в случаях, предусмотренных федеральными законами, - иностранные граждане либо лица без гражданства.
Универсальная электронная карта может являться документом, удостоверяющим личность гражданина, права застрахованного лица в системах обязательного страхования. В такой карте содержатся следующие визуальные (незащищенные) сведения:
фамилию, имя и (если имеется) отчество пользователя универсальной электронной картой;
фотографию заявителя (в случае выдачи универсальной электронной карты по заявлению гражданина в порядке, установленном ст. 25 ФЗ от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ);
номер универсальной электронной карты и срок ее действия;
контактную информацию уполномоченной организации субъекта РФ;
страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования РФ,
иные дополнительные визуальные сведения, которые могут устанавливаться уполномоченным Правительством РФ федеральным органом исполнительной власти.
Помимо вышеперечисленных сведений на электронном носителе универсальной электронной карты подлежат фиксации сведения также дата, место рождения и пол пользователя универсальной электронной картой. Универсальная электронная карта хранится у пользователя такой картой и не может быть использована другим лицам.
Универсальная электронная карта имеет электронное приложение, которое представляет собой уникальную последовательность символов, записанную на электронном носителе универсальной электронной карты и предназначенную для авторизованного доступа пользователя такой картой к получению различного рода услуг, в том числе медицинских.
Универсальная электронная карта может иметь несколько независимо функционирующих электронных приложений - федеральных, региональных и муниципальных. Среди федеральных электронных приложений обязательным является приложение, обеспечивающее получение государственных услуг в системе обязательного медицинского страхования, то есть полис обязательного медицинского страхования.
По общему правилу, электронные приложения разрабатываются эмитентами электронных приложений. Размещение данных обязательного медицинского страхования на универсальной электронной карте обеспечивается Федеральным фондом обязательного медицинского страхования РФ.
Постановлением Правительства РФ от 24 марта 2011 г. N 208 "О технических требованиях к универсальной электронной карте и федеральным электронным приложениям" утверждены технические требования к универсальной электронной карте, а также к федеральным электронным приложениям и правила работы с содержащимися в них сведениями.
Сами универсальные электронные карты являются собственностью субъекта РФ. С 1 января 2012 г. по 31 декабря 2013 г. включительно универсальные электронные карты бесплатно выдаются гражданам на основании заявлений о выдаче универсальной электронной карты.
4. Помимо изложенного, комментируемая статья предусматривает, что единые требования к полису обязательного медицинского страхования устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования. Раздел III "Единые требования к полису обязательного медицинского страхования" содержится в Правилах обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н.
Согласно указанным Правилам на территории России действуют полисы единого образца. В субъектах РФ, где осуществляется использование универсальной электронной карты, полис обеспечивается федеральным электронным приложением, содержащимся в универсальной электронной карте, о которой мы уже упоминали. До введения в субъектах РФ универсальных электронных карт полис может быть представлен в форме бумажного бланка или в форме пластиковой карты с электронным носителем.
К бланку бумажного и электронного полиса предъявляются следующие общие требования:
бланки бумажного и электронного полиса учитываются как бланки строгой отчетности;
бланки бумажного и электронного полиса имеют лицевую и оборотную сторону;
бланки бумажного и электронного полиса должны быть отпечатаны с двух сторон и иметь защитный комплекс, применяемый для защиты от подделок и внесения изменений/искажений графических элементов и персональных данных застрахованного лица, размещенных на нем.
Бумажный полис представляет собой лист формата А5. Лицевая сторона бумажного полиса заверяется подписью застрахованного лица и содержит следующие сведения и персональные данные о нем:
номер полиса;
фамилия, имя, отчество (при наличии);
пол;
дата рождения;
срок действия полиса;
На лицевой стороне бумажного полиса также размещается двумерный штрих-код, содержащий следующие сведения о застрахованном лице: номер полиса; фамилия, имя, отчество (при наличии); пол; дата рождения; место рождения; срок действия полиса.
Оборотная сторона бумажного полиса заверяется подписью представителя страховой медицинской организации, уполномоченного на выдачу полисов распоряжением руководителя страховой медицинской организации, печатью страховой медицинской организации и содержит сведения о страховой медицинской организации:
наименование, адрес (фактический) и телефон страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом;
дата регистрации застрахованного лица в страховой медицинской организации;
фамилия (полностью), имя, отчество (при наличии) (инициалы) представителя страховой медицинской организации, уполномоченного на выдачу полисов распоряжением руководителя страховой медицинской организации.
Оборотная сторона бумажного полиса должна обеспечивать возможность размещения сведений не менее чем о десяти случаях замены застрахованным лицом страховой медицинской организации.
Электронный полис обеспечивает возможность размещения двух электронных приложений: страхового и медицинского.
К электронному страховому приложению предъявляются следующие требования:
1) электронное страховое приложение должно обеспечивать авторизованный доступ застрахованного лица к получению услуг в сфере обязательного медицинского страхования;
2) электронное страховое приложение должно обеспечивать функции по однократной записи в чип-модуль неизменяемых данных, а также функции по записи в чип-модуль изменяемых (дополняемых) данных;
3) наличие неизменяемых данных: номер полиса; фамилия, имя, отчество (при наличии); пол; дата рождения; место рождения; страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии); срок действия полиса;
4) состав изменяемых (дополняемых) данных:
основной государственный регистрационный номер (далее - ОГРН) страховой медицинской организации в соответствии с Единым государственным реестром юридических лиц (ЕГРЮЛ);
код субъекта Российской Федерации, на территории которого застрахован гражданин по Общероссийскому классификатору объектов административно-территориального деления (ОКАТО);
дата регистрации застрахованного лица в страховой медицинской организации.
Электронное страховое приложение должно обеспечивать возможность хранения сведений не менее чем о десяти случаях замены застрахованным лицом страховой медицинской организации.
Электронное медицинское приложение, в свою очередь, должно обеспечивать хранение информации о застрахованном лице, необходимой для оказания ему медицинской, в том числе экстренной, помощи.
Статья 46. Порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования застрахованному лицу
1. Порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования застрахованному лицу, предусмотренный комментируемой статьей, применяется с 1 мая 2011 года. Именно с 1 мая 2011 г. до введения на территориях субъектов РФ универсальных электронных карт изготовление полисов обязательного медицинского страхования организуется ФФОМС, а их выдача застрахованным лицам осуществляется в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования. На переходный период до 1 мая 2011 года выдача полисов обязательного медицинского страхования осуществлялась в соответствии с ранее действовавшим законодательством, о чем подробнее см. комментарий к ст. 51 Закона.
Получение полиса застрахованным лицам производится в заявительном порядке в момент выбора или замены страховой медицинской компании. Форма заявления о выборе (замене) страховой медицинской компании содержит графы о том, где заявителю предлагается выбрать, желает ли он получить полис:
1) в форме бумажного бланка;
2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;
3) в составе универсальной электронной карты гражданина,
либо желает отказаться от получения полиса. Форма указанного заявления является унифицированной: она утверждена приложением N 3 к Методическим указаниям ФОМС от 4 апреля 2011 г. (см. письмо Федерального фонда ОМС от 4 апреля 2011 г. N 1875/30-4/и).
Обратиться за получением полиса застрахованное лицо может как лично, так и через своего представителя. Представитель застрахованного лица, как правило, подтверждает свои полномочия доверенностью, составленной с учетом требований ст. 185 ГК РФ.
2. Порядок подачи заявления установлен разделом IV Правил обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н. Заявление на получение полиса, как следует из ч. 1 ст. 46, подается в страховую медицинскую организацию или при ее отсутствии в ТФОМС.
Прежде всего, несколько слов скажем о сроке действия полиса обязательного медицинского страхования.
Не имеет ограничения по сроку действия, то есть имеет бессрочный характер, полис, выдаваемый гражданам РФ, а также постоянно проживающим на территории России иностранным гражданам и лицам без гражданства.
На срок пребывания выдается полис лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с ФЗ "О беженцах" (беженцам и членам их семей).
На срок действия разрешения на временное проживание полис выдается временно проживающим на территории России иностранным гражданам и лицам без гражданства.
В ч. 2 комментируемой статьи оговорен срок выдачи полиса страховой медицинской организацией или ТФОМС - в день получения заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации. В тот же день страховая медицинская организация, выбранная застрахованным лицом при осуществлении замены страховой медицинской организации обязана направить соответствующую информацию в ТФОМС.
Следующим этапом работы страховой организации является проверка сведений о застрахованном лице, который состоит в следующем.
В течение 2 рабочих дней после выдачи полиса страховая медицинская организация осуществляет проверку на наличие у застрахованного лица действующего полиса в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц. В случае выявления действующего полиса в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц страховая медицинская организация в течение пяти рабочих дней со дня получения заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации уведомляет застрахованное лицо об отказе в выдаче ему полиса с указанием мотивов отказа.
В случае отсутствия данных о действующем полисе в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня передает указанную информацию в территориальный фонд, который в течение трех рабочих дней осуществляет проверку в центральном сегменте единого регистра застрахованных лиц.
В течение одного рабочего дня со дня получения сведений из центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц ТФОМС направляет результаты проверки в страховую медицинскую организацию. При выявлении действующего полиса в едином регистре застрахованных лиц страховая медицинская организация в течение трех рабочих дней со дня получения сведений из центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц уведомляет застрахованное лицо об отказе в выдаче ему полиса с указанием мотивов отказа. В случае отсутствия действующего полиса в едином регистре застрахованных лиц ТФОМС включает сведения о застрахованном лице в заявку на изготовление полисов (дубликатов полисов).
Территориальный фонд ежедневно, в случае наличия данных, формирует в электронном виде заявку, которая подписывается электронно-цифровой подписью уполномоченного работника территориального фонда и направляется в ФФОМС.
Общий срок с момента подачи застрахованным лицом заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации до направления территориальным фондом заявки в ФФОМС не должен превышать 10 рабочих дней. На основании заявок территориальных фондов ФФОМС организует изготовление и доставку полисов территориальным фондам в срок, не превышающий 14 рабочих дней со дня поступления заявки от ТФОМС. ТФОМС информирует страховые медицинские организации в течение двух рабочих дней со дня получения полисов от ФФОМС.
ФФОМС и территориальные фонды организуют информирование застрахованных об изготовленных полисах через официальные сайты территориальных фондов и через единый портал государственных услуг в сети "Интернет".
3. В чем же состоит суть выдачи временного свидетельства (ч. 2 комментируемой статьи)? Оно является заменой полиса обязательного медицинского страхования для временно проживающих на территории России иностранных граждан и лиц без гражданства.
Временное свидетельство имеет унифицированную форму и содержит следующие сведения:
наименование страховой медицинской организации с указанием адреса и контактного телефона;
фамилию, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица;
дату рождения застрахованного лица;
место рождения застрахованного лица;
пол застрахованного лица;
сведения о документе, удостоверяющем личность застрахованного лица, с указанием вида, серии, номера, кем выдан и даты выдачи;
номер и дату выдачи временного свидетельства;
срок действия временного свидетельства;
подпись застрахованного лица;
фамилию, имя, отчество (при наличии) представителя страховой медицинской организации, уполномоченного на осуществление функций по выдаче временного свидетельства;
подпись представителя страховой медицинской организации, уполномоченного на осуществление функций по выдаче временного свидетельства, печать страховой медицинской организации.
Временное свидетельство действительно до момента получения полиса, но не более тридцати рабочих дней с даты его выдачи. В дальнейшем страховая медицинская организация выдает застрахованному лицу полис в срок, не превышающий срока действия временного свидетельства, о чем застрахованное лицо расписывается в журнале регистрации выдачи полисов.
Таким образом, суть выдачи временного свидетельства состоит в том, чтобы обеспечить иностранному гражданину или лицу без гражданства, временно проживающему на территории России, право на бесплатную медицинскую помощь до получения полиса обязательного медицинского страхования. О том, кто из иностранцев и лиц без гражданства имеет право на обязательное медицинское страхование, см. ст. 10 Закона и комментарий к ней.
4. Застрахованные лица обязаны уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли (подробнее см. комментарий к ст. 10). В данных случаях осуществляется переоформление полиса.
Переоформление полиса осуществляется также в случаях:
изменения даты рождения, места рождения застрахованного лица;
установления неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.
Переоформление полиса осуществляется по заявлению застрахованного лица о переоформлении. При этот заявитель обязан предъявить документы, подтверждающие изменения. Например, паспорт в подтверждение смены фамилии.
В случае утери полиса или ветхости и непригодности полиса для дальнейшего использования (вследствие утраты частей документа, разрывов, частичного или полного выцветания текста, механического повреждения пластиковой карты с электронным носителем и др.) осуществляется выдача дубликата полиса.
В заявлении о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса заявитель указывает наименование страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом, а также сведения о том, в каком виде он хотел бы получить полис - бумажный, электронный либо электронный в составе универсальной электронной карты гражданина.
В территориальных фондах и страховых медицинских организациях строго определен круг лиц, имеющих доступ к персональным данным, необходимым для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования.
Выдача полисов осуществляется в предназначенных для этих целей помещениях (пунктах выдачи), организованных на территории субъекта РФ страховыми медицинскими организациями, имеющими лицензию на деятельность по обязательному медицинскому страхованию на территории данного субъекта РФ. В отдельных случаях страховые медицинские организации могут организовать выдачу полисов в месте нахождения застрахованного лица (например, для организации инвалидов).
Для своевременной выдачи полисов страховая медицинская организация обеспечивает достаточное количество пунктов выдачи полисов, удобный для населения режим работы и максимальное приближение пунктов выдачи к застрахованным лицам.
Бланки временных свидетельств изготавливаются с учетом заявок страховых медицинских организаций, поданных в ТФОМС, с обоснованием количества бланков. Они учитываются как бланки строгой отчетности. Испорченные, недействительные и невостребованные полисы и временные свидетельства подлежат хранению в страховой медицинской организации в течение 3 лет.
Статья 47. Взаимодействие медицинской организации с территориальным фондом и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам
1. При ведении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, взаимодействие медицинской организации с территориальным фондом и страховой медицинской организацией осуществляется в различных направлениях.
Во-первых, медицинские организации предоставляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в соответствующий ТФОМС и страховую медицинскую организацию.
Передаче подлежат следующие сведения:
номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица;
медицинская организация, оказавшая соответствующие услуги;
виды оказанной медицинской помощи;
условия оказания медицинской помощи;
сроки оказания медицинской помощи;
объемы оказанной медицинской помощи;
стоимость оказанной медицинской помощи;
диагноз;
профиль оказания медицинской помощи;
медицинские услуги, оказанные застрахованному лицу, и примененные лекарственные препараты;
примененные медико-экономических стандарты;
специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь;
результат обращения за медицинской помощью.
Поясним, что собой представляют медико-экономические стандарты.
Медико-экономические стандарты устанавливаются в соответствии с федеральными стандартами медицинской помощи органов государственной власти субъекта РФ в области охраны здоровья граждан. Единые стандарты помогают создать систему качественной и эффективной медицинской помощи.
Медико-экономические стандарты представляют собой стандарты качества оказания медицинской помощи (услуг), определяющие ее профилактические и клинические аспекты, а также экономические показатели, необходимые для определения стоимости медицинской помощи (медицинских услуг) и проведения других экономических расчетов.
Начиная с 2006 г., велась кропотливая работа по практическому внедрению автоматизированной системы названных стандартов в деятельность учреждений здравоохранения, что даст возможность ценовой и ресурсной интерпретации конкретной клинической технологии лечения тех или иных диагнозов.
Медико-экономические стандарты разрабатываются по отдельным профилям, например, по профилю акушерство, гастроэнтерология, дерматовенерология, колопроктология и др.
В будущем внедрение информационной системы медико-экономических стандартов позволит врачам практически использовать на своем персональном компьютере информационную систему с названными стандартами, а специалистам экономического профиля - определять величину и структуру всех видов затрат на лечение любого пациента на различном уровне. В целом это позволит увеличить производительность труда экономической службы и медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений, а также даст возможность обоснования софинансирования медицинских услуг пациентом в случае недофинансирования медицинской услуги со стороны ТФОМС по программе обязательного медицинского страхования.
Во-вторых, медицинские организации представляют в страховые медицинские организации сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в объеме и сроки, которые установлены договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Названный договор заключается между организациями по форме, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 24 декабря 2010 г. N 1184н (подробнее о сущности и содержании такого договора см. комментарий к ст. 14, 39 Закона).
В п. 4.14 Типового договора между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями содержится следующее условие: организация обязуется "представлять сведения в страховую медицинскую организацию о численности застрахованных лиц, выбравших Организацию для оказания амбулаторной медицинской помощи (приложение N 2 к настоящему договору), и списках застрахованных лиц, выбравших Организацию для оказания амбулаторной медицинской помощи, о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов медицинской помощи". Предоставленные сведения и выставленный счет являются основанием для оплаты оказанных медицинской организацией услуг.
Конкретный срок предоставления указанных сведений устанавливается договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и законодателем не оговаривается. В типовом договоре, утвержденном приказом Минздравсоцразвития России от 24 декабря 2010 г. N 1184н, такого срока не содержится.
В-третьих, страховые медицинские организации и медицинские организации обеспечивают хранение копий документов на бумажном и электронном носителях, предоставляемые в территориальный фонд для ведения персонифицированного учета.
Хранение копий бумажных документов и электронных архивов, содержащих персонифицированные сведения о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи, производится по правилам организации государственного архивного дела.
Срок хранения сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет, как правило, двадцать пять лет.
Испорченные бланки документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, хранятся в отдельной папке с описью, в которой указывается фамилия, имя, отчество врача, дата сдачи, номера и серии испорченных бланков. Уничтожение испорченных бланков производится по акту комиссией, созданной по приказу руководителя учреждения в конце календарного года, корешки испорченных и использованных бланков хранятся в течение трех лет, после чего ликвидируются.
После истечения срока, установленного для хранения копий документов на бумажном и электронном носителях в страховой медицинской организации, они подлежат уничтожению. Уничтожение производится на основании акта об их уничтожении, который утверждается руководителем страховой медицинской организации.
2. Медицинские организации, страховые медицинские организации и ТФОМС определяют работников, допущенных к работе с данными персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. Как правило, списки работников указанием их фамилии, имени и отчества, занимаемой должности и отдела (подразделения), в котором они работают, утверждаются приказами руководителей соответствующих органов, организаций. Работники должны быть ознакомлены с такими приказами под подпись. В органах, организациях могут приниматься такие локальные нормативные акты, как правила, положения и регламенты работы с конфиденциальной информацией (сведениями о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи).
3. Сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи относятся к информации ограниченного доступа (п. 8) и подлежат защите как персональные данные.
Под персональными данными понимается любая информация, относящаяся к определенному или определяемому на основании такой информации физическому лицу (субъекту персональных данных), в том числе его фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессия, доходы, другая информация.
В данном случае оператором персональных данных выступает страховая медицинская или страховая организация, которая организует и (или) осуществляет обработку персональных данных, а также определяет цели и содержание обработки персональных данных. Обработкой персональных данных являются такие действия с персональными данными, как сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.
Как следует из ч. 4 комментируемой статьи в отношении сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи соблюдается режим конфиденциальности персональных данных. Конфиденциальность означает обязательное для соблюдения страховой медицинской организацией, медицинской организацией или ТФОМС (оператором) требование не допускать их распространение без согласия застрахованного лица (субъекта персональных данных) или наличия иного законного основания.
Важно знать, что перечень сведений конфиденциального характера, утвержденный Указом Президента РФ от 6 марта 1997 г. N 188, относит к конфиденциальным сведения о фактах, событиях и обстоятельствах частной жизни гражданина, позволяющие идентифицировать его личность (персональные данные), за исключением сведений, подлежащих распространению в средствах массовой информации в установленных федеральными законами случаях. Из приведенной формулировки следует, что сведения о полученных лицом медицинских услугах имеют конфиденциальный характер.
По общему правилу, установленному ст. 6 ФЗ "О персональных данных" для обработки персональных данных требуется согласие лица, чьи персональные данные обрабатываются, т.е. субъекта персональных данных, в роли которого выступает застрахованное лицо. Согласие субъекта персональных данных не требуется, в частности, в случае обработки персональных данных, "которая осуществляется на основании федерального закона, устанавливающего ее цель, условия получения персональных данных и круг субъектов, а также определяющего полномочия оператора" (п. 2 ст. 6 ФЗ "О персональных данных"). Комментируемый Закон как раз прямо соответствует перечисленным требованиям, поскольку содержит в себе сведения, касающиеся взаимодействия органов ФФОМС, его территориальных органов с иными органами и организациями.
Согласно ФЗ "О персональных данных" права и свободы человека и гражданина не могут быть ограничены по мотивам, связанным с использованием различных способов обработки персональных данных или обозначения принадлежности персональных данных, содержащихся в государственных или муниципальных информационных системах персональных данных, конкретному субъекту персональных данных. Не допускается использование оскорбляющих чувства граждан или унижающих человеческое достоинство способов обозначения принадлежности персональных данных, содержащихся в государственных или муниципальных информационных системах персональных данных, конкретному субъекту персональных данных.
Если застрахованное лицо (т.е. субъект персональных данных) посчитает, что оператор (например, конкретная медицинская организация) осуществляет обработку его персональных данных с нарушением требований закона или иным образом нарушает его права и свободы, то застрахованное лицо вправе обжаловать действия или бездействие оператора в уполномоченный орган по защите прав субъектов персональных данных или в судебном порядке. Застрахованное лицо вправе потребовать возмещения понесенных убытков и (или) компенсацию морального вреда в судебном порядке.
Статья 48. Взаимодействие страховой медицинской организации и территориального фонда при ведении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам
1. Комментируемая статья, устанавливающая особенности взаимодействия страховой медицинской организации и территориального фонда при ведении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, аналогична по своей структуре со ст. 47 и 49 Закона, которые также содержат особенности взаимодействия органов и организаций, являющихся операторами персональных данных - сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.
В данном случае роль страховых медицинских организаций - это роль посредников, которые получают сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, от медицинских организаций и передают ее в соответствующий ТФОМС. Перечень передаваемых сведений прямо указан в ч. 4 ст. 44 Закона и включает в себя:
номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица;
медицинская организация, оказавшая соответствующие услуги;
виды оказанной медицинской помощи;
условия оказания медицинской помощи;
сроки оказания медицинской помощи;
объемы оказанной медицинской помощи;
стоимость оказанной медицинской помощи;
диагноз;
профиль оказания медицинской помощи;
медицинские услуги, оказанные застрахованному лицу, и примененные лекарственные препараты;
примененные медико-экономических стандарты;
специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь;
результат обращения за медицинской помощью;
результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
ТФОМС, получивший сведения от медицинской организации, в течение двух рабочих дней на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет автоматизированную обработку полученных от медицинских организаций сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.
На этапе автоматизированной обработки сведений персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, ТФОМС производит следующие действия:
идентификацию застрахованного лица по региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц, определение страховой медицинской организации, ответственной за оплату счета;
выявление застрахованных лиц, которым оказана медицинская помощь вне территории страхования, и определение их территории страхования;
направление в электронном виде результатов, полученных после проведения работы по идентификации застрахованных лиц, определения медицинской организации и т.п., в медицинскую организацию, оказавшую медицинскую помощь застрахованным лицам.
Медицинская организация по результатам автоматизированной обработки сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, проведенной ТФОМС, представляет их в страховые медицинские организации в объеме и сроки, установленные заключенным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (о договоре см. ст. 39 Закона и комментарий к ней).
После проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, о котором см. ст. 40 и комментарий к ней, сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в виде информационных файлов передаются страховой медицинской организацией в медицинские организации и ТФОМС в сроки, предусмотренные договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (о договоре см. ст. 38 Закона и комментарий к ней).
В случае затруднений в определении территории страхования лица, которому была оказана медицинская помощь вне территории страхования, ТФОМС формирует электронный запрос в центральный сегмент единого регистра застрахованных лиц. ФФОМС в течение 5 рабочих дней осуществляет проверку и формирует ответ с указанием выявленной территории страхования и действующего номера полиса застрахованного лица.
2. Как следует из ч. 2 комментируемой статьи, страховые медицинские организации отчитываются в ТФОМС в объеме и сроки, которые установлены договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, но не позднее 20-го числа месяца, следующего за отчетным.
Итак, в отличие от ч. 2 ст. 47 Закона, предусматривающей взаимодействие по вопросу передачи сведений о медицинской помощи, между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями, законодатель установил пресекательный (максимальный) срок для передачи сведений из страховой медицинской организации в ТФОМС, - не позднее 20-го числа месяца, следующего за отчетным.
В свою очередь, ТФОМС ведут персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.
Страховые медицинские организации формируют и передают информационные файлы с изменениями сведений о застрахованных лицах, в ТФОМС по мере необходимости, но не реже одного раза в день при наличии изменений в сведениях о застрахованных лицах. В файлы с изменениями включаются все вновь введенные и измененные с момента последней отправки сведения о застрахованных лицах. В свою очередь, ТФОМС обеспечивают круглосуточный режим приема и обработки файлов с изменениями, поступивших от страховых медицинских организаций.
После обработки файлов с изменениями ТФОМС формирует файлы подтверждения и (или) отклонения изменений, которые направляются "в ответ" соответствующим страховым медицинским организациям.
Обмен данными между страховыми медицинскими организациями, и ТФОМС в целях ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть Интернет, с использованием электронной цифровой подписи.
3. Сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, подлежат хранению в соответствии с правилами организации государственного архивного дела. Архивным делом называется деятельность государственных органов, органов местного самоуправления, организаций и граждан в сфере организации хранения, комплектования, учета и использования документов Архивного фонда РФ и других архивных документов. Отношения в сфере управления архивным делом в России регулируются Федеральным законом от 22 октября 2004 г. N 125-ФЗ "Об архивном деле в Российской Федерации". В соответствии с ч. 1 ст. 13 названного закона "государственные органы, органы местного самоуправления муниципального района и городского округа обязаны создавать архивы в целях хранения, комплектования, учета и использования образовавшихся в процессе их деятельности архивных документов". Таким образом, архивы должны создаваться и ФФОМС и его территориальными органами.
При этом ФФОМС и его территориальные органы обязаны обеспечивать финансовые, материально-технические и иные условия, необходимые для комплектования, хранения, учета и использования архивных документов, а также предоставлять создаваемым ими архивам здания и (или) помещения, отвечающие нормативным требованиям хранения архивных документов и условиям труда работников архивов.
Хранение документов должно обеспечиваться на протяжении установленного срока хранения. Так, переписка с государственными органами РФ, государственными органами субъектов РФ, органами местного самоуправления по основным (профильным) направлениям деятельности должна храниться 5 лет. Многие виды документов должны храниться бессрочно (постоянно). О сроках хранения документов см. приказ Министерства культуры РФ от 25 августа 2010 г. N 558 "Об утверждении Перечня типовых управленческих архивных документов, образующихся в процессе деятельности государственных органов, органов местного самоуправления и организаций, с указанием сроков хранения".
Статья 49. Взаимодействие территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, страхователя для неработающих граждан и территориального фонда при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах
1. В комментируемой статье речь идет об обмене информацией между территориальными органами Пенсионного фонда РФ, страхователями для неработающих граждан и ТФОМС.
По своему "строению" комментируемая статья аналогична ст. 48 и 47 Закона, которые также посвящены особенностям взаимодействия органов, организаций и их подразделений при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах.
Часть 1 комментируемой статьи содержит обязанность территориальных органов Пенсионного фонда РФ ежеквартально не позднее 15-го числа второго месяца, следующего за отчетным периодом, предоставлять сведения в ТФОМС. Приведенная норма в том же виде дублируется п. 17 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсоцразвития РФ от 25 января 2011 г. N 29н.
Перечень сведений о работающих застрахованных лицах, которые передаются территориальными органами Пенсионного фонда РФ в соответствующий территориальный фонд, включает в себя следующие сведения:
фамилия, имя, отчество;
пол;
дата рождения;
место рождения;
гражданство;
данные документа, удостоверяющего личность;
место жительства;
место регистрации;
дата регистрации;
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС);
статус застрахованного лица.
2. Субъектами, обязанными предоставлять при ведении персонифицированного учета в ТФОМС сведения о застрахованных лицах, являются страхователи для неработающих граждан. Напомним, что согласно ч. 2 ст. 11 Закона страхователями для неработающих граждан, таких как дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет, неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии и др., являются органы исполнительной власти субъектов РФ, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов РФ. Они же платят страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
Срок предоставления сведений о неработающих застрахованных лицах прямо установлен законодателем и не может быть изменен соглашениями между территориальным органом Пенсионного фонда РФ, страхователя для неработающих граждан и ТФОМС. Сведения должны передаваться ежемесячно не позднее 5-го числа каждого месяца.
Перечень передаваемых сведений также четко регламентирован законодателем:
фамилия, имя, отчество;
пол;
дата рождения;
место рождения;
гражданство;
данные документа, удостоверяющего личность;
место жительства;
место регистрации;
дата регистрации;
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС);
номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица;
статус застрахованного лица.
3. Информационный обмен между Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и ТФОМС, с одной стороны, и Пенсионным фондом РФ и его территориальными органами - с другой, осуществляется на основании Соглашения "Об информационном обмене между Пенсионным фондом Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования", заключенным 31 декабря 2010 г. (рег. N АД-30-32/09 сог - в Пенсионном фонде РФ; рег. N 6547/20-1 - в ФФОМС) и Соглашения "Об информационном обмене между Пенсионным фондом РФ и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования" (утв. ПФ РФ N АД-08-33/03сог, ФФОМС N 558/91-и).
Территориальный орган Пенсионного фонда РФ ежеквартально не позднее 15-го числа второго месяца, следующего за отчетным периодом, предоставляет в соответствующий ТФОМС сведения о работающих застрахованных лицах для внесения их в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц.
ТФОМС ежемесячно на основании сведений о государственной регистрации смерти, предоставленных органами записи актов гражданского состояния в соответствии со ст. 12 Федерального закона от 15 ноября 1997 г. N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния", проводит актуализацию регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц, уведомляет об этом страховые медицинские организации на территории субъекта РФ и направляет информационные файлы со сведениями о государственной регистрации смерти на территории субъекта РФ по лицам, сведения о которых отсутствуют в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц, в ФФОМС для актуализации центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц.
ТФОМС ежеквартально актуализирует региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц на основании сведений о работающих застрахованных лицах и направляет информационные файлы со сведениями о работающих застрахованных лицах, сведения о которых отсутствуют в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц, в Федеральный фонд для актуализации центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц.
ТФОМС актуализирует региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц на основании сведений, получаемых от ФФОМС из центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц.
ТФОМС осуществляет общий контроль за региональным сегментом единого ТФОМС направляет соответствующую информацию страховой медицинской организации с указанием перечня несоответствий и сроков их исправления.
4. ТФОМС обязаны в течение 15 рабочих дней внести сведения о застрахованном лице, полученные от территориального органа Пенсионного фонда РФ и от страхователя для неработающих граждан, в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц.
ТФОМС при внесении изменений в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц формирует файлы с изменениями, которые направляет в Федеральный фонд для актуализации центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц по мере необходимости, но не реже одного раза в день при наличии изменений в сведениях о застрахованных лицах.
В файлы с изменениями включаются все вновь введенные и измененные с момента последней отправки сведения о застрахованных лицах. ФФОМС обеспечивает круглосуточный режим приема и обработки файлов с изменениями от территориальных фондов.
Статья 50. Программы модернизации здравоохранения
1. Период 2011-2012 годов - это период, в течение которого должен быть повышен уровень качества и доступности медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам. Конкретные меры, которые предпринимаются для достижения поставленных целей, выражаются в реализации региональных программ модернизации здравоохранения субъектов РФ, а также программ модернизации федеральных государственных учреждений, оказывающих медицинскую помощь.
Программы модернизации здравоохранения субъектов РФ нацелены на укрепление материально-технической базы медицинских учреждений, внедрение современных информационных и стандартов оказания медицинской помощи.
Региональная модернизация здравоохранения призвана не только оптимизировать систему организации медицинской помощи в соответствии с современными стандартами, отвечающими потребностям населения, но и улучшить доступность этих услуг*(15).
К началу марта 2011 г. некоторые из субъектов РФ уже завершили работу по формированию проектов региональных программ модернизации здравоохранения на 2011-2012 годы. В рамках этой работы была проведена инвентаризация материально-технической базы учреждений здравоохранения. При этом в качестве основных параметров учитывались:
ресурсная обеспеченность,
техническое состояние зданий и сооружений,
оснащенность учреждений здравоохранения медицинским оборудованием,
укомплектованность медицинскими кадрами.
На уровне субъектов была проведена оценка выполняемых объемов оказания бесплатной медицинской помощи по ее видам, определены прогнозные показатели улучшения доступности и качества бесплатной медицинской помощи, а также приоритетные направления дальнейшего развития системы здравоохранения на региональном уровне. На основе названных показателей субъекты РФ представляют в Минздравсоцразвития России проекты региональных программ модернизации здравоохранения на 2011-2012 годы.
В качестве примера можно указать на Программу модернизации здравоохранения в Санкт-Петербурге на 2011-2012 года, утвержденную постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 1 марта 2011 г. N 240. В качестве основных мероприятий указанной Программы, в частности, предусмотрено:
1) укрепление материально-технической базы медицинских учреждений:
реформирование инфраструктуры здравоохранения и приведение ее в соответствие с численностью и составом населения Санкт-Петербурга, а также со структурой заболеваемости и смертности на территории Санкт-Петербурга, сети и структуры учреждений здравоохранения с выходом на количество учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга в соответствии с утвержденной номенклатурой, включая медицинские организации иных форм собственности и ведомственной принадлежности (в сравнении с действующей сетью);
приведение материально-технической базы указанных учреждений здравоохранения (включая завершение строительства ранее начатых объектов, оснащение оборудованием, проведение текущего и капитального ремонта) в соответствие с требованиями порядков оказания медицинской помощи;
2) внедрение современных информационных систем в здравоохранение:
персонифицированный учет оказанных медицинских услуг, ведение электронной медицинской карты гражданина, запись к врачу в электронном виде, обмен телемедицинскими данными, а также внедрение систем электронного документооборота;
ведение единого регистра медицинских работников, электронного паспорта медицинского учреждения и паспорта системы здравоохранения Санкт-Петербурга;
3) внедрение стандартов оказания медицинской помощи:
поэтапный переход к оказанию медицинской помощи в соответствии со стандартами медицинской помощи, устанавливаемыми Минздравсоцразвития России;
обеспечение сбалансированности объемов медицинской помощи по видам и условиям ее оказания в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;
обеспечение потребности во врачах по основным специальностям с учетом объемов медицинской помощи по Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;
повышение уровня заработной платы врачей и среднего медицинского персонала;
повышение доступности и качества медицинской помощи неработающим пенсионерам.
Разработка и утверждение программ модернизации федеральных государственных учреждений, оказывающих медицинскую помощь, полномочия собственников которых осуществляют Минздравсоцразвития и подведомственные ему федеральные органы исполнительной власти, возложена на само Минздравсоцразвития России (п. 5.5 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденном постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321).
По состоянию на 24 марта 2011 года были подписаны соглашения между Минздравсоцразвития РФ, Федеральным фондом ОМС и высшими исполнительными органами государственной власти Чувашии, Татарстана, Брянской, Пензенской и Саратовской областей и "в высокой степени готовности" находились программы модернизации здравоохранения Мордовии, Краснодарского и Хабаровского краев, Москвы, Кемеровской, Ивановской, Ростовской, Рязанской и Волгоградской областей. Остальные субъекты с поставленной задачей справлялись с трудом.
2. Как следует из ч. 2 комментируемой статьи, финансирование программ модернизации здравоохранения осуществляется из следующих источников:
за счет субсидий ФФОМС,
за счет средств консолидированных бюджетов субъектов РФ,
за счет средств бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования.
Из средств бюджета ФФОМС на обязательное медицинское страхование направляются два процентных пункта от средств страховых взносов, которые оплачиваются в бюджет ФФОМС страхователями по ставкам и в порядке, установленном ФЗ от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ.
Таким образом, законодателем на 2011-2012 годы не предусматривается твердый размер финансирования из бюджета ФФОМС. Он прямо пропорционален размеру собранных страховых взносов.
Предоставление средств из ФФОМС на финансирование мероприятий, названных в пунктах 1 и 2 ч. 3 комментируемой статьи, осуществляется путем направления из бюджета ФФОМС в федеральный бюджет межбюджетных трансфертов в целях увеличения бюджетных ассигнований, предусмотренных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Федеральному медико-биологическому агентству, для предоставления бюджетных ассигнований подведомственным учреждениям на финансовое обеспечение программ их модернизации.
Межбюджетные трансферты предоставляются Фондом в пределах бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном законе о бюджете Фонда на соответствующий финансовый год и плановый период на финансовое обеспечение региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации и программ модернизации учреждений, с внесением в установленном порядке соответствующих изменений в бюджетную роспись бюджета Фонда.
ФФОМС направляет в Минздравсоцразвития России и Федеральное медико-биологическое агентство уведомления по расчетам между бюджетами по межбюджетным трансфертам на сумму планируемых к предоставлению межбюджетных трансфертов, после чего в сводную бюджетную роспись федерального бюджета вносятся соответствующие изменения.
Перечисление межбюджетных трансфертов осуществляется в установленном порядке в течение пяти рабочих дней со дня утверждения Министерством здравоохранения и социального развития РФ программ модернизации учреждений на счет, открытый Управлению Федерального казначейства по г. Москве для учета поступлений и их распределения между бюджетами бюджетной системы РФ, для последующего перечисления в федеральный бюджет.
Перечень участвующих в программах модернизации учреждений и объемы бюджетных ассигнований, выделяемых на реализацию программ их модернизации, утверждаются Минздравсоцразвития РФ.
Минздравсоцразвития России и Федеральное медико-биологическое агентство:
перечисляют соответствующие субсидии учреждениям, в отношении которых принято решение о предоставлении им субсидий из федерального бюджета, на счета территориальных органов Федерального казначейства, открытые им в учреждениях Центрального банка РФ для учета операций со средствами федеральных бюджетных учреждений, с отражением указанных операций на лицевых счетах учреждений;
доводят до подведомственных учреждений, являющихся получателями средств федерального бюджета, лимиты бюджетных обязательств.
Правила финансового обеспечения в 2011-2012 годах программ модернизации федеральных государственных учреждений, оказывающих медицинскую помощь, за счет средств, предоставляемых из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования утверждены постановлением Правительства РФ от 4 марта 2011 г. N 144.
3. Бюджетные средства ФФОМС, которые могут быть направлены на финансовое обеспечение региональных программ модернизации здравоохранения субъектов РФ, имеют законодательно определенное целевое назначение, а именно:
укрепление материально-технической базы государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, в том числе обеспечение завершения строительства ранее начатых объектов (техническая готовность указанных объектов на 1 января 2011 года должна составлять не менее 80% фактически произведенных застройщиком затрат от сметной стоимости строительства объекта), текущий и капитальный ремонт государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, приобретение медицинского оборудования;
внедрение современных информационных систем в здравоохранение в целях перехода на полисы обязательного медицинского страхования единого образца, в том числе обеспеченных федеральным электронным приложением универсальной электронной карты, внедрение телемедицинских систем, систем электронного документооборота и ведение медицинских карт пациентов в электронном виде;
внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами.
Как мы видим, в целом вышеперечисленные цели направлены на модернизацию инфраструктуры медицинских учреждений, создание комфортных условий лечения больных, улучшение оснащенности учреждений. Только при этом учреждения смогут внедрить федеральные стандарты медицинской помощи и добиться существенного изменения самой системы оказания медицинских услуг.
Как заметила министр Т. Голикова, "доля трудоспособного населения продолжает снижаться, что требует активизации мероприятий по сохранению жизни и здоровья трудящихся граждан, детей и пожилых. Мероприятия по модернизации здравоохранения регионов России должны находить свое отражение в динамике объемов медицинской помощи. Несмотря на общий рост числа посещений в амбулаторно-поликлинические учреждения, в ряде регионов показатель остается значительно ниже, чем установленные федеральные нормативы. Например, в Ленинградской области, Чеченской Республике и Республике Ингушетия объем посещений на одного жителя меньше 8 посещений в год при нормативе в 9,5"*(16). Поэтому, учитывая актуальность проблемы, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами, выделено в качестве отдельной цели.
В соответствии с п. 2 Правил финансового обеспечения в 2011-2012 годах программ модернизации федеральных государственных учреждений, оказывающих медицинскую помощь, за счет средств, предоставляемых из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденных постановлением Правительства РФ от 4 марта 2011 г. N 144, бюджетные ассигнования, направляемые из бюджета ФФОМС на реализацию программ модернизации федеральных государственных учреждений, оказывающих медицинскую помощь, предусматриваются в целях финансирования следующих мероприятий:
укрепление материально-технической базы учреждений, в том числе обеспечение завершения строительства ранее начатых объектов, проведение текущего и капитального ремонта этих учреждений, приобретение медицинского оборудования;
внедрение современных информационных систем в здравоохранение в целях перехода на полисы обязательного медицинского страхования единого образца, в том числе обеспеченных федеральным электронным приложением универсальной электронной карты, внедрение телемедицинских систем, систем электронного документооборота и ведение медицинских карт пациентов в электронном виде.
4. Региональная программа модернизации здравоохранения субъекта РФ представляет собой комплекс социально-экономических, организационных и других мероприятий, увязанных по ресурсам, исполнителям, срокам реализации и направленных на обеспечение модернизации системы здравоохранения и, соответственно, включает в себя несколько составляющих.
Основной составляющей, на который базируется сама региональная программа (точнее, предлагаемые к реализации мероприятия), является паспорт системы здравоохранения субъекта РФ.
Паспорт системы здравоохранения содержит:
социально-экономические показатели, такие как коечный фонд учреждений здравоохранения, общая заболеваемость населения субъекта РФ, расчет показателей смертности, заболеваемости от осложнений беременности, родов и послеродового периода, расчет показателей смертности от болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением, острым и повторным инфарктами миокарда, показатели здоровья населения субъекта РФ и т.п.;
структуру расходов на здравоохранение субъекта РФ;
схему сети учреждений субъекта РФ (с указанием транспортной сети, плотности населения и т.п.);
сведения об оптимизации инфраструктуры здравоохранения для обеспечения порядков и стандартов оказания медицинской помощи;
классификацию учреждений здравоохранения по уровням оказания медицинской помощи (учреждения здравоохранения I, II, III, IV и V уровня, оказывающие медицинскую помощь, фельдшерско-акушерские пункты, амбулатории, отделения врача общей врачебной практики и т.п.) и сведения по каждой группе учреждений;
сведения о совершенствовании оказания медицинской помощи на основе соблюдения порядков и стандартов медицинских услуг;
стоимость территориальной программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи по источникам ее финансового обеспечения;
нормативы объемов и стоимости медицинской помощи по территориальной программе государственных гарантий, из них по ОМС;
нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи по территориальной программе государственных гарантий, в том числе по ОМС;
структуру расходов по территориальной программе государственных гарантий по уровням учреждений здравоохранения;
структуру расходов по территориальной программе государственных гарантий по видам медицинской помощи и уровням учреждений здравоохранения;
объемы оказания амбулаторной медицинской помощи (посещения) по профилям основных специальностей врачей по территориальной программе государственных гарантий;
объемы оказания стационарной медицинской помощи по профилям отделений по территориальной программе государственных гарантий;
некоторые другие сведения.
Основной составляющей региональной программы модернизации здравоохранения является перечень и стоимость мероприятий, которые необходимо произвести для того, чтобы решить насущные проблемы субъекта РФ.
Так, региональная программа модернизации здравоохранения Томской области на 2011-2012 годы предусматривает следующий общий перечень мероприятий:
реструктуризация сети учреждений (включая перемещение в другие здания, изменение статуса учреждения, вида деятельности, структуры и т.д.);
строительство (преимущественно в разделе специализированной помощи);
ремонт;
информатизация (оснащение компьютерной техникой и программным обеспечением);
оснащение оборудованием (включая медицинское, технологическое, офисное и др.);
обеспечение необходимым транспортом;
подготовка и обучение кадров*(17).
Кроме того, в региональных программах могут содержаться следующие мероприятия, направленные на повышение эффективности функционирования всей системы здравоохранения:
приведение объемов медицинской помощи к федеральным нормативам;
повышение качества медицинской помощи путем разработки критериев качества медицинской помощи и внедрения современной системы стандартизации (включая стандарты медицинской помощи);
совершенствование страховых принципов в здравоохранении путем введения скорой медицинской помощи в систему обязательного медицинского страхования, увеличения до 10% доли населения, имеющего договоры добровольного страхования;
разработка механизмов интеграции обязательного и добровольного медицинского страхования по соответствующим программам,
привлечение частного капитала в здравоохранение путем стимулирования изменений организационно-правовых форм и обеспечения равных возможностей для участия в реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи медицинским организациям всех видов собственности;
расширение системы аутсорсинга для непрофильной деятельности.
В региональных программах содержатся целевые значения показателей реализации программы модернизации здравоохранения, индикаторы реализации мероприятий указанной программы.
Целевые значения показателей реализации в целом отражают цели, изложенные в ч. 3 комментируемой статьи, в том числе укрепление материально-технической базы медицинских учреждений, внедрение современных информационных систем в здравоохранение, внедрение стандартов оказания медицинской помощи.
Индикаторами реализации мероприятий территориальных программ (другими словами, - показателями эффективности) могут являться:
снижение очередности ожидания плановой стационарной медицинской помощи до определенного количества дней;
снижение очередности ожидания амбулаторно-поликлинической медицинской услуги до определенного количества дней;
увеличение количества лиц, посетивших центры здоровья до определенного уровня (в процентах от общего числа жителей субъекта РФ);
увеличение удовлетворенности потребности населения в высокотехнологичной медицинской помощи в учреждениях здравоохранения на территории субъекта РФ (до определенного процента).
5. Органы исполнительной власти субъектов РФ ответственны за обоснованность стоимости мероприятий, установленных региональными программами.
Так, в Томской области органом, уполномоченным исполнительным органом государственной власти Томской области по организации реализации программы, а также ответственным за обоснованность стоимости мероприятий, является Департамент Здравоохранения Томской области. Общий контроль за исполнением региональной программы осуществляется Администрацией Томской области.
При реализации мероприятий территориальной программы субъекту РФ необходимо установить Порядок расходования средств на реализацию мероприятий.
При этом обеспечение региональных программ осуществляется за счет бюджета ФФОМС, средств консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации и средств бюджета территориального фонда ОМС. Софинансирование федерального бюджета не предусмотрено ни по одному из направлений Программы, в том числе в части внедрения стандартов оказания медицинской помощи.
6. Средства на финансовое обеспечение региональных программ модернизации здравоохранения субъектов РФ предоставляются из бюджета ФФОМС бюджетам территориальных фондов в виде субсидий.
Субсидии имеют строго целевой характер и предоставляется в соответствии со сводной бюджетной росписью федерального бюджета на соответствующий финансовый год и на плановый период в пределах лимитов бюджетных обязательств, предусмотренных в установленном порядке ФФОМС на соответствующие цели.
Из бюджетов территориальных фондов указанные средства предоставляются:
бюджетам субъектов РФ в виде межбюджетных трансфертов для последующего использования государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения;
страховым медицинским организациям для последующего предоставления медицинским организациям.
В 2011 и 2012 годах ФФОМС направляет:
в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования субсидии на софинансирование региональных программ модернизации здравоохранения субъектов РФ и в федеральный бюджет межбюджетные трансферты в целях увеличения бюджетных ассигнований, предусмотренных Министерству здравоохранения и социального развития РФ и Федеральному медико-биологическому агентству, для предоставления бюджетных ассигнований подведомственным им федеральным государственным учреждениям, оказывающим медицинскую помощь, на финансовое обеспечение реализации программ модернизации федеральных государственных учреждений, оказывающих медицинскую помощь;
бюджетные ассигнования на софинансирование региональных программ модернизации здравоохранения субъектов РФ и программ модернизации федеральных государственных учреждений, оказывающих медицинскую помощь, в 2011 и 2012 годах предоставляются в объемах, предусмотренных по целевой статье "Региональные программы модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации и программы модернизации федеральных государственных учреждений, оказывающих медицинскую помощь" подраздела "Другие вопросы в области здравоохранения" раздела "Здравоохранение" классификации расходов бюджетов соответственно на 2011 и 2012 годы (ст. 5 ФЗ от 8 декабря 2010 г. N 333-ФЗ).
Кроме того, ФФОМС осуществляет предоставление и расходование субсидий на реализацию региональных программ модернизации здравоохранения субъектов РФ и бюджетных ассигнований на реализацию программ модернизации федеральных государственных учреждений, оказывающих медицинскую помощь в порядке, утвержденном постановлением Правительства РФ от 4 марта 2011 г. N 144.
Предоставление вышеуказанных субсидий осуществляется с внесением соответствующих изменений в бюджетную роспись бюджета ФФОМС на 2011 год и на 2012 год без внесения изменений в Федеральный закон от 8 декабря 2010 г. N 333-ФЗ и с отражением указанных расходов в отчете об исполнении бюджета ФФОМС за 2011 год и за 2012 год.
Распределение субсидий из бюджета ФФОМС на реализацию региональных программ модернизации здравоохранения субъектов РФ в 2011-2012 годах утверждено распоряжением Правительства от 27 декабря 2010 г. N 2396-р. Так, Амурской области в 2011 году выделяется 1 166 567 тыс. руб., а в 2012 году - 1 194 117 тыс. руб.
7. Средства на финансовое обеспечение региональных программ модернизации здравоохранения субъектов РФ, предусмотренные в бюджете ФФОМС предоставляются и расходуются в порядке, установленном Правительством РФ. В настоящее время действуют Правила финансового обеспечения в 2011-2012 годах региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации за счет средств, предоставляемых из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденные постановлением Правительства РФ от 15 февраля 2011 г. N 85.
В соответствии с названными Правилами субсидии предоставляются из бюджета ФФОМС бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на софинансирование расходных обязательств субъектов РФ, связанных с реализацией региональных программ модернизации здравоохранения субъектов РФ.
Субсидии предоставляются в пределах бюджетных ассигнований, предусмотренных в бюджете ФФОМС на 2011 и 2012 годы, и в соответствии с соглашениями, заключенными Минздравсоцразвития России, ФФОМС и высшими исполнительными органами государственной власти субъектов РФ, на следующих условиях:
наличие утвержденной высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ региональной программы модернизации здравоохранения субъекта РФ с обоснованием стоимости мероприятий, предусмотренных указанной программой;
наличие предусмотренных в бюджете субъекта РФ на 2011 и 2012 годы бюджетных ассигнований на финансовое обеспечение: региональной программы модернизации здравоохранения субъекта РФ; здравоохранения в объеме не менее фактических расходов на здравоохранение в 2010 году (за исключением расходов, осуществляемых за счет межбюджетных трансфертов, предоставляемых из федерального бюджета);
наличие сведений о размере субсидии по направлениям расходования и графика ее перечисления;
наличие сведений о размере иных межбюджетных трансфертов, предоставляемых бюджету субъекта РФ, и графика их перечисления;
обязательства уполномоченного органа исполнительной власти субъекта РФ соблюдать порядок и сроки представления отчетности о реализации региональной программы модернизации здравоохранения субъекта РФ с учетом установленных требований;
обязательства территориального фонда соблюдать порядок и сроки представления отчетности об использовании субсидии.
Распределение субсидий по субъектам РФ утверждается Правительством РФ.
Перечисление субсидий на цели, предусмотренные ч. 3 комментируемой статьи, в сроки и объемах, которые установлены соглашениями, осуществляется из бюджета ФФОМС на счета, открытые территориальным органам Федерального казначейства для учета поступлений и их распределения между бюджетами бюджетной системы РФ, для последующего перечисления в установленном порядке в бюджеты территориальных фондов.
На основании соглашения ФФОМС оформляет и направляет территориальному фонду уведомление по расчетам между бюджетами по межбюджетным трансфертам на сумму субсидии, утвержденной Правительством РФ. После получения уведомления территориальный фонд вносит соответствующие изменения в бюджетную роспись бюджета территориального фонда.
Полученная субсидия может направляться территориальным фондом на:
предоставление иных межбюджетных трансфертов бюджетам субъектов РФ на цели, предусмотренные п. 1 (в том числе приобретение санитарного транспорта) и п. 2 ч. 3 комментируемой статьи;
оплату работ и услуг в соответствии с договорами о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемыми территориальным фондом и страховыми медицинскими организациями (при отсутствии на территории субъекта РФ таких организаций - в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемыми территориальным фондом и медицинскими организациями), в части внедрения стандартов медицинской помощи, повышения доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами.
Иные межбюджетные трансферты не позднее трех рабочих дней после получения субсидий из бюджета ФФОМС перечисляются из бюджетов территориальных фондов на счета, открытые территориальным органам Федерального казначейства для учета поступлений и их распределения между бюджетами бюджетной системы РФ, для последующего перечисления в установленном порядке в бюджеты субъектов РФ.
Операции по расходам бюджетов субъектов РФ, источником финансового обеспечения которых являются иные межбюджетные трансферты, учитываются на лицевых счетах, открытых получателям средств бюджетов субъектов РФ в финансовых органах субъектов РФ или территориальных органах Федерального казначейства в случае заключения соглашений территориальными органами Федерального казначейства и высшими исполнительными органами государственной власти субъектов РФ.
При передаче иных межбюджетных трансфертов из бюджетов субъектов РФ в местные бюджеты операции по расходам местных бюджетов, источником финансового обеспечения которых являются иные межбюджетные трансферты, учитываются на лицевых счетах, открытых получателям средств местных бюджетов в финансовых органах муниципальных образований или территориальных органах Федерального казначейства в случае заключения соглашений органами Федерального казначейства и местными администрациями.
Средства на внедрение стандартов и повышение доступности амбулаторной медицинской помощи предоставляются страховым медицинским организациям (при их отсутствии на территории субъекта РФ - непосредственно медицинским организациям) при наличии заключенных страховыми медицинскими организациями (при их отсутствии - территориальным фондом) и медицинскими организациями договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Для получения средств на внедрение стандартов и повышение доступности амбулаторной медицинской помощи страховые медицинские организации ежемесячно формируют заявки в территориальные фонды по утвержденной форме.
Территориальные фонды не позднее трех рабочих дней после получения заявок в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования перечисляют соответствующие средства страховым медицинским организациям. Территориальные фонды вправе предоставлять указанные средства в порядке авансирования. Средства, предоставляемые в виде авансовых платежей, засчитываются при последующем предоставлении средств в соответствии с реестрами счетов и счетами медицинской организации на оплату медицинской помощи.
Страховая медицинская организация (при ее отсутствии - территориальный фонд) перечисляет средства на внедрение стандартов и повышение доступности амбулаторной медицинской помощи в срок не позднее двух рабочих дней со дня их получения:
на счет медицинской организации, являющейся автономным учреждением, открытый в кредитной организации, или на лицевой счет этой организации, открытый в территориальном органе Федерального казначейства или финансовом органе субъекта Российской Федерации либо муниципального образования;
на лицевой счет медицинской организации, являющейся бюджетным учреждением, открытый в территориальном органе Федерального казначейства или финансовом органе субъекта РФ либо муниципального образования;
на счет, открытый территориальному органу Федерального казначейства для учета поступлений и их распределения между бюджетами бюджетной системы РФ, для последующего перечисления в установленном порядке на счет по учету средств федерального бюджета, бюджета субъекта РФ, бюджета муниципального образования и доведения до медицинской организации, являющейся казенным учреждением, лимитов бюджетных обязательств в размере поступивших в соответствующий бюджет указанных средств.
Средства, перечисляемые до 1 января 2012 г. медицинской организации, являющейся казенным учреждением, подлежат отражению на лицевом счете получателя бюджетных средств, открытом в территориальном органе Федерального казначейства (в соответствующем разделе для учета операций по приносящей доход деятельности), либо на лицевом счете, открытом этой организации в финансовом органе субъекта РФ либо муниципального образования, в порядке, предусмотренном для учета операций со средствами от приносящей доход деятельности.
Страховые медицинские организации (при их отсутствии - территориальные фонды) и медицинские организации ежемесячно отчитываются в территориальные фонды и страховые медицинские организации о поступлении и расходовании средств.
Операции по перечислению (поступлению) средств из бюджета ФФОМС в бюджеты территориальных фондов, из бюджетов территориальных фондов в бюджеты субъектов РФ и страховым медицинским организациям, из бюджетов субъектов РФ в бюджеты муниципальных образований учитываются по кодам бюджетной классификации РФ в порядке, установленном Министерством финансов РФ.
Уполномоченный орган исполнительной власти субъекта РФ ежемесячно, до 15-го числа (включительно), представляет в Минздравсоцразвития России, ФФОМС и территориальный фонд отчет о ходе реализации мероприятий региональной программы модернизации здравоохранения субъекта Российской Федерации в порядке и по форме, которые устанавливаются Минздравсоцразвития России.
Уполномоченный орган исполнительной власти субъекта РФ представляет ежемесячно, до 10-го числа (включительно), в территориальный фонд отчет об использовании субсидии. Территориальный фонд представляет ежемесячно, до 15-го числа (включительно), в ФФОМС отчет об использовании субсидии.
В целях стимулирования субъектов РФ, обеспечивших лучшие показатели реализации региональных программ модернизации здравоохранения субъектов РФ, размер субсидий, предоставляемых указанным субъектам РФ, увеличивается по итогам 2011 года и первой половины 2012 года в соответствии с критериями, определяемыми Минздравсоцразвития России. Дополнительные бюджетные ассигнования направляются на цели реализации программ модернизации здравоохранения субъектов РФ по решению органов исполнительной власти субъектов РФ с внесением соответствующих изменений в соглашение.
8. В соответствии с ч. 7 комментируемой статьи финансовое обеспечение региональных программ модернизации здравоохранения субъектов РФ производится на основе соглашений, заключенных между высшими исполнительными органами государственной власти субъектов РФ и уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (т.е. Минздравсоцразвития России) и ФФОМС. Порядок заключения таких соглашений определен приказом Минздравсоцразвития РФ от 17 февраля 2011 г. N 141н "Об утверждении Порядка заключения соглашений высших исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации с Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования о финансовом обеспечении региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации на 2011-2012 годы".
К обязательным условиям таких соглашений относятся следующие:
1) условия предоставления субсидий из бюджета ФФОМС бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение региональных программ модернизации здравоохранения субъектов РФ на 2011-2012 годы, установленных правилами финансового обеспечения в 2011-2012 годах региональных программ модернизации здравоохранения субъектов РФ за счет средств, предоставляемых из бюджета ФФОМС, утвержденными постановлением Правительства РФ от 15 февраля 2011 г. N 85, в том числе:
наличие утвержденной высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ Программы модернизации с обоснованием стоимости мероприятий, предусмотренных указанной программой;
наличие предусмотренных в бюджете субъекта РФ на 2011 и 2012 годы бюджетных ассигнований на финансовое обеспечение региональной программы модернизации;
наличие предусмотренных в бюджете субъекта РФ на 2011 и 2012 годы бюджетных ассигнований на финансовое обеспечение здравоохранения в объеме не менее фактических расходов на здравоохранение в 2010 году (за исключением расходов, осуществляемых за счет межбюджетных трансфертов, предоставляемых из федерального бюджета);
наличие сведений о размере субсидии по направлениям расходования и график ее перечисления;
наличие сведений о размере иных межбюджетных трансфертов, предоставляемых из бюджета территориального фонда бюджету субъекта РФ, и график их перечисления;
обязательства уполномоченного органа исполнительной власти субъекта РФ соблюдать порядок и сроки предоставления отчетности о реализации региональной программы модернизации;
обязательства территориального фонда соблюдать порядок и сроки предоставления отчетности об использовании субсидий с учетом требований, предусмотренных постановлением Правительства РФ от 15 февраля 2011 г. N 85;
2) условия и порядок приостановления предоставления субсидий либо уменьшения размера субсидий ФФОМС по согласованию с Минздравсоцразвития России;
3) обязанности высшего исполнительного органа государственной власти субъекта РФ по:
обеспечению финансирования мероприятий региональной программы модернизации за счет средств бюджета субъекта РФ и территориального фонда в установленных в соглашении объемах и сроках;
представлению в ФФОМС закона о бюджете субъекта РФ на 2011 и 2012 годы, подтверждающего расходы на здравоохранение в бюджете субъекта РФ в объеме не менее фактических расходов на здравоохранение в 2010 году (за исключением расходов, осуществляемых за счет межбюджетных трансфертов, предоставляемых из федерального бюджета) одновременно с проектом соглашения;
определению в региональной программе модернизации органов исполнительной власти субъекта РФ, ответственных за обоснованность стоимости мероприятий, установленных региональной программой модернизации;
обеспечению финансирования мероприятий региональной программы модернизации, установленных п. 1 ч. 3 комментируемой статьи, при наличии проектно-сметных документаций на завершение строительства ранее начатых объектов государственных и муниципальных учреждений здравоохранения с указанием их технической готовности (не менее 80% фактически произведенных застройщиком затрат от сметной стоимости строительства объекта) по состоянию на 1 января 2011 года и на проведение капитального ремонта государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, смет на проведение текущего ремонта государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, перечней медицинского оборудования и санитарного транспорта с обоснованием стоимости их приобретения;
представлению в Минздравсоцразвития России, ФФОМС и территориальный фонд отчета о реализации мероприятий региональной программы модернизации в порядке и по форме, установленными Минздравсоцразвития России;
представлению в территориальный фонд отчета об использовании субсидий на региональную программу модернизации, в порядке и по форме, установленными ФФОМС;
4) обязанности Минздравсоцразвития России по:
организационному и методическому руководству, представлению необходимых разъяснений по вопросам реализации региональной программы модернизации;
контролю за реализацией мероприятий региональной программы модернизации, в том числе за достижением целевых значений показателей и индикаторов реализации региональной программы модернизации;
5) обязанности ФФОМС по:
представлению средств из бюджета ФФОМС бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на реализацию региональной программы модернизации в установленном Правительством РФ размере в виде субсидий в установленных в соглашении объемах и сроках;
контролю за реализацией мероприятий региональной программы модернизации, в том числе за использованием средств на финансовое обеспечение региональной программы модернизации, в том числе путем проведения проверок и ревизий;
информированию Минздравсоцразвития России о случаях несоблюдения условий соглашения;
представлению необходимых разъяснений в соответствии с полномочиями ФФОМС по вопросам реализации региональной программы модернизации.
Остальные условия соглашения определяются по согласованию его сторон, но не могут противоречить действующему законодательству.
Высший исполнительный орган государственной власти субъекта РФ (например, в Томской области) представляет в ФФОМС соглашение, подписанное высшим должностным лицом субъекта РФ (руководителем высшего исполнительного органа государственной власти субъекта РФ), в трех экземплярах.
ФФОМС в течение трех рабочих дней рассматривает соглашение на предмет соответствия законодательству, подписывает его у председателя ФФОМС и направляет соглашение в адрес Минздравсоцразвития России. Если имеются замечания, то проект возвращается для доработки.
При поступлении подписанного соглашения Минздравсоцразвития России в течение 5 рабочих дней организует его рассмотрение заинтересованными департаментами министерства на предмет соответствия соглашения действующему законодательству.
По результатам рассмотрения ответственный департамент Минздравсоцразвития России представляет Министру здравоохранения и социального развития РФ либо его заместителю соглашение на подписание. Если возникают замечания и предложения, то соглашение направляется в адрес ФФОМС и высшего исполнительного органа государственной власти субъекта РФ.
Один экземпляр подписанного соглашения направляется в адрес ФФОМС, один - в адрес высшего исполнительного органа государственной власти субъекта РФ, один - хранится в ответственном департаменте Минздравсоцразвития России.
9. Законодателем установлено, что порядок реализации мероприятий по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами, устанавливается Правительством РФ.
В настоящее время мероприятия по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи находятся в стадии разработки. В законопроектах предлагается утвердить определенные показатели оценки деятельности специалистов с высшим и средним медицинским образованием, участвующих в реализации мероприятий по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи. При этом при оценке деятельности таких врачей-специалистов в качестве основных учетных медицинских документов предлагается использовать следующие учетные формы: медицинскую карту амбулаторного больного, контрольную карту диспансерного наблюдения", талон амбулаторного пациента, карту диспансеризации ребенка. Органам исполнительной власти субъектов РФ в сфере здравоохранения предлагается определить:
минимальные значения показателей оценки деятельности специалистов с высшим и средним медицинским образованием, участвующих в реализации мероприятий по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, с учетом численности, плотности и возрастно-полового состава населения, уровня и структуры заболеваемости и смертности, географических и иных особенностей;
дополнительные показатели оценки деятельности специалистов с высшим и средним медицинским образованием, участвующих в реализации мероприятий по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи.
Мероприятий по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи включают в себя:
обеспечение лекарственными препаратами и расходными материалами, необходимыми для проведения диагностических и лечебных мероприятий при оказании амбулаторной медицинской помощи;
обеспечение укомплектованности медицинских организаций врачами-специалистами и специалистами со средним медицинским образованием, оказывающими амбулаторную медицинскую помощь;
введение ориентированной на результаты деятельности системы оплаты труда врачей-специалистов и специалистов со средним медицинским образованием, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь.
К условиям использования средств, предоставляемых на повышение доступности амбулаторной медицинской помощи страховым медицинским организациям (при их отсутствии на территории субъекта РФ - непосредственно медицинским организациям) при наличии заключенных страховыми медицинскими организациями (при их отсутствии - территориальным фондом) и медицинскими организациями договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, относятся следующие:
направление не менее 70% предоставляемых средств на оплату труда врачей-специалистов и специалистов со средним медицинским образованием, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь;
направление не более 30% средств на обеспечение лекарственными препаратами и расходными материалами, необходимыми для проведения диагностических и лечебных мероприятий при оказании амбулаторной медицинской помощи (см. подп. "б" п. 10 Правил финансового обеспечения в 2011-2012 годах региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации за счет средств, предоставляемых из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утв. постановлением Правительства РФ от 15 февраля 2011 г. N 85).
Мероприятия по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами, включают в себя осуществление дополнительных выплат стимулирующего характера врачам - специалистам и специалистам со средним медицинским образованием, оказывающим амбулаторную медицинскую помощь, а также увеличение обеспеченности рабочих мест специалистов расходными материалами для проведения диагностических обследований и лечебных мероприятий при оказании амбулаторной помощи. На эти цели в период 2011-2012 годов направляется 60,8 млрд. руб.
Среднемесячный размер стимулирующих выплат без учета районного коэффициента составит по 57 субъектам РФ, представившими соответствующие сведения, 4 901 руб., в том числе на одного врача - специалиста - 7 151 руб., специалиста со средним медицинским образованием, оказывающего амбулаторную медицинскую помощь, - 3 460 руб. В соответствии с трудовым законодательством РФ в субъектах РФ предусматривается применение районных коэффициентов при расчете стимулирующих выплат.
Реализация мероприятий по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами, приведет к существенному повышению средней заработной платы врачей 1 специалистов, а также специалистов со средним медицинским образованием, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь. При среднемесячной номинально начисленной заработной плате работника в сфере здравоохранения 15 600 руб. в 2009 году, рост средней заработной платы врачей - специалистов, а также специалистов со средним медицинским образованием, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь, составит 31,4%.
К примеру, средняя сумма выплат стимулирующего характера на одного специалиста, оказывающего амбулаторную медицинскую помощь, составит в 2012 году Пензенской области 5 681 руб. (с учетом районного коэффициента), в том числе врачам специалистам - 8 261 руб., среднему медицинскому персоналу - 4 236 руб. При среднемесячной номинально начисленной заработной плате работника в сфере здравоохранения в 2010 году 17 348 руб. и 9 543 руб. соответственно*(18).
10. Часть 9 комментируемой статьи предусматривает два условия федерального финансирования региональных программ модернизации здравоохранения субъектов РФ: во-первых, это установление бюджетами субъектов РФ расходов на здравоохранение в объеме не менее фактических расходов на здравоохранение в 2010 году (за исключением расходов, осуществляемых за счет целевых средств, предоставляемых из федерального бюджета), а во-вторых, наличие заключенных соглашений, предусмотренных ч. 7 (см. комментарий выше).
Положениями ч. 10-11 комментируемой статьи определяются источники финансирования региональных программ модернизации здравоохранения субъектов РФ на 2011-2013 годы. Основное правило такое: остатки средств, не израсходованных в предыдущем году, направляются на те же цели в следующем году. Следуя этому правилу, регионы обдуманно, эффективно и без спешки должны будут распоряжаться выделенными из бюджета средствами.
Законодатель устанавливает названное правило применительно к остаткам средств, образовавшихся в бюджетах территориальных фондов ОМС на финансовое обеспечение региональных программ модернизации здравоохранения субъектов РФ (ч. 10), а также средств, образовавшихся в бюджете ФФОМС в результате неполного использования на финансовое обеспечение региональных программ модернизации здравоохранения субъектов РФ (ч. 11).
11. Разработку и утверждение программ модернизации федеральных государственных учреждений осуществляет от имени собственника (государства) уполномоченный орган - Минздравсоцразвития России. В 2011-2012 годах осуществляются мероприятия по реализации программ модернизации федеральных государственных учреждений, которые оказывают медицинскую помощь и полномочия собственника которых осуществляют Министерство здравоохранения и социального развития РФ и Федеральное медико-биологическое агентство.
Финансовое обеспечение указанных программ предусматривается за счет средств бюджета ФФОМС на укрепление материально-технической базы учреждений здравоохранения и внедрение современных информационных систем в здравоохранение. Оно осуществляется путем направления Федеральным фондом в федеральный бюджет межбюджетных трансфертов. Межбюджетными трансфертами называются средства, предоставляемые одним бюджетом бюджетной системы РФ другому бюджету бюджетной системы РФ. Общие условия предоставления межбюджетных трансфертов из федерального бюджета предусмотрены ст. 130 Бюджетного кодекса РФ.
12. Часть 13 комментируемой статьи содержит отсылочную норму о том, что порядок и форма предоставления отчетности о реализации мероприятий программ модернизации здравоохранения, а также порядок и форма предоставления отчетности об использовании средств устанавливаются соответствующими органами.
В настоящее время в данной области действует приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30 декабря 2010 г. N 1240н, которым утверждены:
1) порядок предоставления отчетности о реализации мероприятий региональных программ модернизации здравоохранения субъектов РФ;
2) форма отчета о реализации мероприятий региональных программ модернизации здравоохранения субъектов РФ;
3) порядок предоставления отчетности о реализации мероприятий программ модернизации федеральных государственных учреждений, оказывающих медицинскую помощь;
4) форма отчета о реализации мероприятий программ модернизации федеральных государственных учреждений, оказывающих медицинскую помощь.
В соответствии с Порядком предоставления отчетности о реализации мероприятий региональных программ модернизации здравоохранения субъектов РФ отчет включает сведения о реализации мероприятий региональной программы модернизации здравоохранения субъекта РФ государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения, иными медицинскими организациями (за исключением федеральных государственных учреждений здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь, полномочия собственника которых осуществляет Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации и подведомственные ему федеральные органы исполнительной власти).
Отчет представляется уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в электронном виде в следующем порядке:
ежемесячно, до 15 числа месяца, следующего за отчетным - по форме согласно таблице 1 на основании сведений, представленных учреждениями здравоохранения, иными медицинскими организациями, участвующими в реализации программы;
ежеквартально, до 15 числа месяца, следующего за отчетным кварталом - по форме согласно таблицам 2-5 (за исключением сведений, предусмотренных в строках 2.1.33, 2.2.27, 2.4.27, 2.5.20, 2.9.33, 2.9.39 таблицы 2) на основании сведений, представленных учреждениями здравоохранения, иными медицинскими организациями, оказывающими медицинскую помощь на территории субъекта Российской Федерации, в том числе участвующими в реализации программы;
ежегодно, до 15 января года, следующего за отчетным - по форме согласно таблицам 2-5 по строкам 2.1.29, 2.1.33, 2.2.27, 2.3.30, 2.3.32, 2.4.24, 2.4.27, 2.5.20, 2.9.10, 2.9.32-2.9.39, 2.9.50, 3.2, 3.4, 4.9, 4.10, 5.2, 5.3 на основании сведений, представленных учреждениями здравоохранения, иными медицинскими организациями, участвующими в реализации программы.
13. Порядок и формы предоставления отчетности об использовании средств на цели по реализации региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации в период 2011-2012 годов утверждены приказом ФФОМС от 16 декабря 2010 г. N 240.
Согласно указанному Порядку отчетность составляется ежемесячно, по состоянию на первое число месяца, следующего за отчетным, и предоставляется ежемесячно нарастающим итогом в рублях с точностью до второго знака после запятой на основании данных бухгалтерского учета в электронном виде и на бумажном носителе в установленные сроки.
Отчетность представляется:
территориальным фондом ОМС на основании отчетов страховой медицинской организации и уполномоченного органа исполнительной власти субъекта РФ - в ФФОМС, в срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным;
уполномоченным органом исполнительной власти субъекта РФ на основании отчетов учреждений здравоохранения - в территориальный фонд ОМС в срок до 10-го числа месяца, следующего за отчетным;
страховой медицинской организацией на основании отчетов учреждений здравоохранения (медицинских организаций) - в территориальный фонд ОМС в срок до 10-го числа месяца, следующего за отчетным;
учреждением здравоохранения (медицинской организацией) в срок до 5-го числа месяца, следующего за отчетным, в страховую медицинскую организацию - по средствами, поступившим из страховой медицинской организации; в уполномоченный орган исполнительной власти субъекта РФ - по средствами, полученным от уполномоченного органа исполнительной власти субъекта РФ.
Порядок и формы представления отчетов об использовании средств на цели по реализации программ модернизации федеральных государственных учреждений в 2011-2012 годах утверждены приказом Федерального фонда ОМС от 14 марта 2011 г. N 51.
Отчеты об использовании средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, направляемых в виде межбюджетных трансфертов в федеральный бюджет для увеличения бюджетных ассигнований, сдаются Минздравсоцразвития России и Федеральным медико-биологическим агентством, а также подведомственным им федеральным государственным учреждениям, оказывающим медицинскую помощь, на цели по реализации программ модернизации федеральных государственных учреждений здравоохранения.
Отчеты об использовании средств на цели укрепления материально-технической базы учреждений и внедрения современных информационных систем в здравоохранение ежемесячно представляются:
учреждениями - в Минздравсоцразвития России и Федеральное медико-биологическое агентство (по подведомственности);
Минздравсоцразвития России и Федеральным медико-биологическим агентством - в ФФОМС.
Отчеты об использовании средств на цели по реализации программ модернизации федеральных государственных учреждений в 2011-2012 годах сдаются по двум формам:
форма "Отчет министерства (агентства) об использовании средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на цели по реализации программ модернизации федеральных государственных учреждений, оказывающих медицинскую помощь, в 2011-2012 годах",
форма "Отчет федерального государственного учреждения, оказывающего медицинскую помощь, об использовании средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на цели по реализации программы модернизации, в 2011-2012 годах".
Обе названные формы утверждены приказом ФФОМС от 14 марта 2011 г. N 51 и содержатся соответственно в приложениях N 1 и N 2.
Обе названные формы отражают сумму средств на реализацию программ модернизации здравоохранения по двум основным направлениям: во-первых, на укрепление материально-технической базы, а во-вторых, на внедрение современных информационных систем в здравоохранение.
Отчет министерства (агентства) об использовании средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на цели по реализации программ модернизации федеральных государственных учреждений, оказывающих медицинскую помощь, в 2011-2012 годах базируется на следующих показателях:
остаток неиспользованных средств на начало отчетного года;
количество поступивших денежных средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования;
количество перечисленных средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования федеральным государственным учреждениям здравоохранения;
количество израсходованных средств федеральными государственными учреждениями;
количество восстановленных средств федеральными государственными учреждениями, ранее использованных ими не по целевому назначен;
остаток неиспользованных средств на конец отчетного периода.
Федеральные государственные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, в своих отчетах обязаны отражать следующие показатели:
остаток неиспользованных средств на начало отчетного года;
количество поступивших средств;
количество израсходованных средств;
количество восстановленных средств, ранее использованных не по целевому назначению;
остаток неиспользованных средств на конец отчетного периода.
В "шапке" отчетов указывается соответственно наименование органа или федерального государственного учреждения, предоставляющего отчет, периодичность предоставления отчета (месячная), в конце ставятся подписи руководителя, главного бухгалтера и исполнителя с указанием контактных номеров телефона исполнителя и даты составления. Форма для федеральных государственных учреждений предусматривает также графу для указания наименования органа, которому подведомственно федеральное государственное учреждение. В качестве единицы измерения в отчетах предусмотрены рубли (с точностью до второго знака после запятой).
Отчетность составляется по состоянию на первое число месяца, следующего за отчетным, и представляются ежемесячно нарастающим итогом в рублях с точностью до второго знака после запятой на основании данных бухгалтерского учета в электронном виде и на бумажном носителе в установленные сроки.
Отчеты представляются в следующие сроки:
Министерством здравоохранения и социального развития РФ, Федеральным медико-биологическим агентством с использованием данных отчетов подведомственных им федеральных государственных учреждений - Федеральному фонду обязательного медицинского страхования в срок до 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
федеральным государственным учреждением, оказывающим медицинскую помощь, - в соответствующее министерство, агентство в срок до 5-го числа месяца, следующего за отчетным периодом.
14. В ч. 14 определены контролирующие органы за использованием средств, предусмотренных на финансовое обеспечение программ модернизации здравоохранения.
Первым среди них назван ФФОМС.
В соответствии с п. 18 Правил финансового обеспечения в 2011-2012 годах региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации ФФОМС по согласованию с Минздравсоцразвития России вправе приостанавливать предоставление субсидии при несоблюдении субъектом РФ условий соглашения и сроков реализации мероприятий, установленных региональной программой модернизации здравоохранения субъекта РФ, вплоть до устранения оснований для такого приостановления.
В случае если указанные нарушения не устранены в течение более двух месяцев, Фонд по согласованию с Министерством здравоохранения и социального развития РФ вправе уменьшить установленный размер субсидии на разницу между установленным размером и размером субсидии, предоставленной Фондом на день принятия решения о приостановлении предоставления субсидии, с возможностью использования высвобождающихся средств на цели, предусмотренные пунктом 19 настоящих Правил.
Федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в финансово-бюджетной сфере, в том числе контролирующим использование средств, предусмотренных на финансовое обеспечение программ модернизации здравоохранения, является Федеральная служба финансово-бюджетного надзора (Росфиннадзор). Росфиннадзор находится в ведении Министерства финансов РФ.
В целях реализации своих полномочий Росфиннадзор наделен правами:
проверять в медицинских страховых организациях, территориальных фондах, страховых медицинских организациях, получающих средства федерального бюджета, денежные документы, регистры бухгалтерского учета, отчеты, планы, сметы и иные документы, фактическое наличие, сохранность и правильность использования денежных средств, ценных бумаг, материальных ценностей,
получать необходимые письменные объяснения должностных, материально ответственных и иных лиц, справки и сведения по вопросам, возникающим в ходе ревизий и проверок, и заверенные копии документов, необходимых для проведения контрольных и надзорных мероприятий;
проводить в медицинских организациях любых форм собственности, получивших от проверяемой страховой медицинской организации денежные средства, материальные ценности и документы, сличение записей, документов и данных с соответствующими записями, документами и данными проверяемой медицинской организации (встречная проверка);
направлять в проверенные организации, их вышестоящие органы обязательные для рассмотрения представления или обязательные к исполнению предписания по устранению выявленных нарушений;
осуществлять контроль за своевременностью и полнотой устранения проверяемыми организациями и (или) их вышестоящими органами нарушений законодательства в финансово-бюджетной сфере, в том числе путем добровольного возмещения средств;
запрашивать и получать сведения, необходимые для принятия решений, заказывать проведение необходимых испытаний, экспертиз, анализов и оценок и т.п.
Кроме того, контроль за использованием средств, предусмотренных на финансовое обеспечение программ модернизации здравоохранения, относится к компетенции Счетной палаты РФ. Счетная палата РФ является постоянно действующим органом государственного финансового контроля, образуемым Федеральным Собранием РФ и подотчетным ему.
К задачам Счетной палаты относятся организация и осуществление контроля за своевременным исполнением доходных и расходных статей федерального бюджета и бюджетов федеральных внебюджетных фондов по объемам, структуре и целевому назначению; определение эффективности и целесообразности расходов государственных средств и использования федеральный собственности и другие.
Для реализации полномочий по контролю за использованием средств, предусмотренных на финансовое обеспечение программ модернизации здравоохранения, Счетная палата:
организует и проводит оперативный контроль за исполнением федерального бюджета в отчетном году;
проводит комплексные ревизии и тематические проверки;
проводит анализ и исследование нарушений и отклонений в бюджетном процессе, подготовку и внесение в Совет Федерации и Государственную Думу предложений по их устранению, а также по совершенствованию бюджетного законодательства в целом;
подготавливает и представляет заключения в Совет Федерации и Государственную Думу по исполнению федерального бюджета и бюджета ФФОМС в отчетном году;
подготавливает и представляет заключения и ответы на запросы органов государственной власти РФ.
15. Контроль за реализацией мероприятий программ модернизации здравоохранения осуществляется ФФОМС и Минздравсоцразвития России.
Система контроля в основном реализуется путем проверки данных, содержащихся в отчетах, которые ежемесячно представляются в Минздравсоцразвития России, в ФФОМС и его соответствующий территориальный фонд уполномоченными органами исполнительной власти субъектов РФ. В отчетах содержатся необходимые сведения, позволяющие оценить эффективность реализации мероприятий региональной программы модернизации здравоохранения субъекта РФ. Основным "рычагом" воздействия на субъекты РФ, нарушающие условия соглашений и сроки реализации мероприятий, установленных региональной программой модернизации здравоохранения, является право уменьшить установленный размер субсидии.
Статья 51. Заключительные положения
1. Комментируемая статья посвящена различным вопросам, связанным с реализацией государственной политики в области обязательного медицинского страхования на ближайшие несколько лет, в частности, по вопросу установления тарифов страховых взносов, содержания территориальных программ обязательного медицинского страхования, размеров бюджетных ассигнований и др.
В основном в ст. 51 речь идет о вопросах, связанных с финансированием обязательного медицинского страхования. Законодатель в первую очередь руководствовался тем, что существующая модель финансирования не может претерпеть "перестройку" в течение одного или двух лет и обозначил некоторые моменты с точки зрения краткосрочной перспективы. Так, порядок определения размера страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в субъектах РФ определен на период 2012-2014 годов (ч. 7), а порядок финансирования скорой медицинской помощи претерпевает изменения с 1 января 2013 года (ч. 5), а высокотехнологичной медицинской помощи - с 1 января 2015 года (ч. 6).
Остановимся на отдельных моментах более подробно.
Из ч. 1 комментируемой статьи следует, что лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию до дня вступления в силу комментируемого Закона, с момента вступления Закона в силу принадлежат те же права, что и застрахованным лицам, которые приобрели такой статус уже после вступления в силу комментируемого Закона (о правовом положении застрахованных лиц см. комментарий к ст. 9). Таким образом, права застрахованных лиц, которые содержатся в ч. 1 ст. 16 Закона, принадлежат всем гражданам, отвечающим признакам застрахованных лиц, вне зависимости от временного критерия, т.е. независимо от времени их постановки на учет в качестве застрахованных лиц.
Особое внимание хотелось бы уделить вопросу действия полисов обязательного медицинского страхования (ч. 2 ст. 51 Закона). Страховой медицинский полис является документом, удостоверяющим участие гражданина в системе обязательного медицинского страхования. Можно выделить три этапа реформирования системы выдачи полисов обязательного медицинского страхования:
Во-первых, в период с момента вступления в силу комментируемого Закона до 1 мая 2011 года на территории России действуют только полисы, выданные застрахованным лицам в соответствии с ранее действовавшим законодательством. Форма такого страхового медицинского полиса обязательного страхования и Инструкция по ведению страхового медицинского полиса, утверждены постановлением Правительства РФ от 23 января 1992 г. N 41 (см. комментарий к ст. 45 Закона).
Во-вторых, с 1 мая 2011 года на территории Российской Федерации начали свое действие полисы, отвечающие единым требованиям, установленным комментируемым Законом и разделом III Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н. При этом полисы, ранее выданные застрахованным лицам, действуют до замены их на полисы обязательного медицинского страхования единого образца в соответствии с комментируемым Законом. Изготовление полисов обязательного медицинского страхования организуется ФФОМС.
В-третьих, завершающим этапом реформирования системы выдачи полисов является введение на территориях субъектов РФ универсальных электронных карт (см. комментарий к ст. 45 Закона).
2. Часть 3 посвящена регулированию размера тарифа на оплату медицинской помощи в период с 1 января 2011 года по 31 декабря 2012 года. Он регулируется дифференцировано, в зависимости от программы обязательного медицинского страхования.
В части базовой программы он включает в себя расходы, определенные Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, утвержденной Правительством РФ (см. комментарий к ст. 30).
В части территориальных программ обязательного медицинского страхования может включать в себя только те виды расходов, которые перечислены в п. 2 ч. 3.
Так, в разделе V Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год, утвержденной постановлением Правительства РФ от 4 октября 2010 г. N 782, содержится норма о том, что тарифы медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, включают расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, приобретение медикаментов и перевязочных средств, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, стекла, химпосуды и прочих материальных запасов, расходы по оплате стоимости лабораторных и инструментальных исследований, производимых в других учреждениях (при отсутствии своей лаборатории и диагностического оборудования), а также расходы по оплате организации питания предприятиями общественного питания (при отсутствии своего пищеблока).
3. В период с 1 января 2011 года по 31 декабря 2012 года при составлении и реализации своих территориальных программ обязательного медицинского страхования субъекты РФ могут пользоваться определенными "поблажками", а именно не соблюдать нормативы, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования при наличии условий, установленных ч. 4 комментируемой статьи. При этом обязательным требованием является раздельный учет дополнительных оснований, видов и условий оказания медицинской помощи, страховых случаев, а также связанных с ними объемов страхового обеспечения по признаку принадлежности к соответствующему страховому обеспечению базовой программой обязательного медицинского страхования.
4. В ч. 5 и 6 комментируемой статьи речь идет о финансовом обеспечении скорой медицинской помощи и высокотехнологичной медицинской помощи.
С 1 января 2013 года за счет средств обязательного медицинского страхования предусматривается оказание скорой медицинской помощи (за исключением специализированной (санитарно-авиационной), а с 1 января 2015 года финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи.
Так, согласно Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год, утвержденной постановлением Правительства РФ от 2 октября 2009 г. N 811, в рамках Программы на 2010 год бесплатно предоставлялась и первичная медико-санитарная помощь, и скорая, в том числе специализированная (санитарно-авиационная), медицинская помощь, и специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь.
5. В ч. 7 комментируемой статьи приводится порядок определения минимального размера страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в субъектах РФ на период 2012-2014 годов, который меняется ежегодно.
При определении размера тарифа используется соотношение расчетного размера страховых взносов (т.е. того, который планировали получить) и размера, полученного фактически. Размер страховых взносов сравнивается с размером страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в 2010 году.
С каждым годом этот размер в большей степени "привязывается" к процентному соотношению с разницей между размером страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, рассчитанным в соответствии комментируемым Законом (см. комментарий к ст. 23 Закона), и фактическим размером страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в 2010 году. Другими словами, с течением времени этот размер будет все более увеличиваться по сравнению с размерами страховых взносов в 2010 году.
В 2012-2014 годах размер тарифа страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения устанавливается с учетом:
передаваемых расходов консолидированного бюджета субъекта РФ, подлежащих включению в территориальную программу обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования,
расходов бюджета субъекта РФ на содержание медицинских организаций (см. комментарий к ст. 35 Закона),
расходов на финансовое обеспечение скорой медицинской помощи.
6. В 2012 году размер субвенций из бюджета ФФОМС бюджету территориального фонда исчисляется по особой формуле, содержащейся в ч. 8 ст. 51, а именно:
A + B + С,
где A - страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения соответствующего субъекта РФ, исчисляемых по тарифу два процента,
B - страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения, исчисляемых на территории соответствующего субъекта РФ, исчисляемых по тарифу два процента,
С - объем дотаций, предусмотренный в бюджете ФФОМС соответствующего субъекта РФ на 2011 год.
Расчет в соответствии с указанной формулой увеличит размер субвенций, предоставляемых в 2012 году.
7. Часть 9 комментируемой статьи касается материальной базы, обеспечивающей деятельность территориальных фондов, действующих на территориях субъектов РФ. Федеральное имущество, закрепленное за территориальными фондами на праве оперативного управления, в срок до 1 июля 2011 года передается в собственность соответствующих субъектов РФ. Передача права собственности является безвозмездной сделкой.
Передача зданий, земельных участков, на которых они расположены, либо прав на эти участки оформляется через органы регистрационной службы, с внесением соответствующей записи в Единый государственный реестр прав на недвижимое имущество и сделок с ним.
За территориальными фондами все имущество, как движимое, так и недвижимое, закрепляется на праве оперативного управления.
Территориальные фонды, за которыми имущество закреплено на праве оперативного управления, владеют, пользуются этим имуществом в пределах, установленных законом, в соответствии с целями своей деятельности, назначением этого имущества и, если иное не установлено законом, распоряжаются этим имуществом с согласия собственника этого имущества, т.е. соответствующего субъекта РФ. В соответствии со ст. 296 ГК РФ субъект РФ как собственник имущества вправе изъять излишнее, неиспользуемое или используемое не по назначению имущество, закрепленное им за ТФОМС либо приобретенное ТФОМС за счет средств, выделенных ему на приобретение этого имущества.
8. В ч. 10 настоящей статьи установлен порядок определения минимального размера бюджетных ассигнований на финансовое обеспечение реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в 2011 году законом о бюджете соответствующего субъекта РФ.
Часть 11 комментируемой статьи устанавливает отдельные правила уплаты в 2011 году страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, учета таких средств, уплаты суммы начисленных недоимок по взносам, налоговым платежам, начисленных пеней и штрафов и т.п. на переходный период до 1 января 2012 года. Согласно положениями ч. 12 настоящей статьи субъектам РФ следует учитывать при формировании региональных бюджетов начиная с 2011 году.
9. Из ч. 13 рассматриваемой статьи следует, что в ближайшее время законодателем будет разработан федеральный закон о государственных социальных фондах, который определит правовое положение ФФОМС и ТФОМС. До этого времени действуют ранее принятые нормативные акты, в которые по мере необходимости вносятся изменения и дополнения с учетом норм комментируемого Закона и иных норм законодательства.
Так, ФФОМС осуществляет свою деятельность в соответствии c Конституцией РФ, федеральными конституционными законами, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента РФ, постановлениями и распоряжениями Правительства РФ, нормативными правовыми актами Минздравсоцразвития России и Уставом, утвержденным постановлением Правительства РФ от 29 июля 1998 г. N 857.
ТФОМС действуют на основании положений о территориальном фонде, принятых в соответствии с типовым положением о территориальном фонде, утвержденного приказом Минздравсоцразвития РФ от 21 января 2011 г. N 15н.
В настоящее официальный проект от 23 сентября 2010 г. указанного федерального закона размещен на официальном сайте Минздравсоцразвития*(19). Рассмотри этот законопроект несколько подробнее. Так, в частности, в ст. 1 законопроекта предусмотрено, что Федеральный закон "О государственных социальных фондах" устанавливает правовое положение, принципы организации, цели создания и деятельности, порядок управления деятельностью, порядок реорганизации и ликвидации:
1) государственных социальных фондов Российской Федерации:
Пенсионного фонда Российской Федерации;
Фонда социального страхования Российской Федерации;
Федерального фонда обязательного медицинского страхования;
2) территориальных органов государственных социальных фондов Российской Федерации в субъектах РФ;
3) государственных социальных фондов субъектов РФ - территориальных фондов обязательного медицинского страхования.
Положениями ст. 2 предусмотрено, что государственный социальный фонд Российской Федерации может иметь следующие территориальные органы:
территориальные органы государственного социального фонда в субъектах РФ;
филиалы, представительства, иные обособленные подразделения территориальных органов государственного социального фонда Российской Федерации в субъектах РФ.
Статьей 4 установлено, что государственным социальным фондом признается некоммерческая организация, не имеющая членства и созданная Российской Федерацией или субъектом РФ для осуществления государственных функций в целях обеспечения реализации прав граждан на обязательное социальное страхование и управления средствами бюджета государственного социального фонда Российской Федерации или бюджета государственного социального фонда субъекта РФ.
При этом в указанной статье отдельно оговорено, что функции и полномочия учредителя в отношении государственного социального фонда Российской Федерации осуществляются Правительством РФ. Функции и полномочия учредителя в отношении территориального органа государственного социального фонда Российской Федерации в субъекте РФ осуществляются этим государственным социальным фондом Российской Федерации, а функции и полномочия учредителя в отношении государственного социального фонда субъекта РФ осуществляются высшим органом исполнительной власти соответствующего субъекта РФ.
В соответствии со ст. 6 названного законопроекта к основным целям деятельности государственного социального фонда относятся:
1) обеспечение реализации прав граждан на обязательное социальное страхование в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования;
2) управление средствами бюджета государственного социального фонда Российской Федерации (средствами бюджета государственного социального фонда субъекта РФ) и организация исполнения бюджета государственного социального фонда Российской Федерации (бюджета государственного социального фонда субъекта РФ);
3) обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного социального страхования Российской Федерации;
4) организация и ведение учета средств обязательного социального страхования, ведение банков данных по субъектам обязательного социального страхования;
5) реализация прав и исполнение обязанностей страховщика либо выполнение отдельных полномочий страховщика по соответствующим видам обязательного социального страхования в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования.
В завершении следует отметить особый порядок создания государственных социальных фондов, которые согласно ст. 7 законопроекта создаются путем реорганизации в форме преобразования следующих юридических лиц (ст. 30 законопроекта):
1) самостоятельного финансово-кредитного учреждения Пенсионный фонд Российской Федерации (России) - в государственный социальный фонд "Пенсионный фонд Российской Федерации";
2) специализированного финансово-кредитного учреждения при Правительстве РФ Фонд социального страхования Российской Федерации - в государственный социальный фонд "Фонд социального страхования Российской Федерации";
3) самостоятельного государственного некоммерческого финансово-кредитного учреждения Федеральный фонд обязательного медицинского страхования - в государственный социальный фонд "Федеральный фонд обязательного медицинского страхования";
4) территориальных органов самостоятельного финансово-кредитного учреждения Пенсионного фонда Российской Федерации (России), созданных на уровне субъектов РФ, - в государственные социальные фонды территориальные органы Пенсионного фонда Российской Федерации в субъекте РФ;
5) территориальных органов специализированного финансово-кредитного учреждения при Правительстве РФ Фонда социального страхования Российской Федерации, созданные на уровне субъектов РФ, - в государственные социальные фонды территориальные органы Фонда социального страхования Российской Федерации в субъекте Российской Федерации;
6) территориальных фондов обязательного медицинского страхования - в государственные социальные фонды территориальные фонды обязательного медицинского страхования.
10. В 2011 году заключение договоров территориальных фондов со страховыми медицинскими организациями и их исполнение осуществляется в соответствии с разделом XIV Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н.
ТФОМС финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора о финансовом обеспечении со страховой медицинской организацией на 2011 год. Финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с названными Правилами.
При заключении договора предусматривается, что остатки средств, сформированных резервов, неиспользованных на конец 2011 года в полном объеме страховыми медицинскими организациями, возвращаются в ТФОМС.
Статья 52. О признании утратившими силу отдельных законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации
Комментируемая статья содержит в себе перечень законодательных актов (положений законодательных актов) РФ, которые утрачивают силу с 1 января 2011 года, т.е. в день вступления в силу большинства положений комментируемого Закона. Среди них - законы, ряд постановлений Верховного Совета Российской Федерации (т.е. полные тексты законодательных актов), а также отдельные статьи федеральных законов.
С момента вступления в силу комментируемого Закона нормативные правовые акты, принятые до его вступления в силу и предусматривающие условия и нормы обязательного медицинского страхования, применяются в части, не противоречащей комментируемому Закону.
В целом законодательство об обязательном медицинском страховании не стоит на месте, а развивается, обеспечивая необходимыми гарантиями население России, о чем свидетельствует содержание комментируемой статьи.
Статья 53. Порядок вступления в силу настоящего Федерального закона
Заключительная статья комментируемого Закона предусматривает порядок вступления его в силу. Содержание статьи, по сути, отвечает "классической" схеме построения федерального закона - как правило, любой такой закон в своей заключительной части имеет положения о порядке и особенностях (если таковые имеются) вступления его в силу.
Момент вступления федерального закона в силу означает момент, когда закон начинает действовать на всей территории Российской Федерации. Если из этого правила могут предусматриваться исключения различного рода, например, когда действие закона не распространяется временно на какие-либо отдельные территории, или действие отдельных статей закона до определенного времени приостановлено. Названные особенности могут содержаться в статье этого закона или же в нормах отдельно принятого закона о введении его в действие (как правило, такой отдельный закон о вступлении в действие принимается к кодексам).
Комментируемая статья как раз содержит такие особенности - закон (т.е. большая часть его статей) вступает в силу с 1 января 2011 года, тогда как отдельные статьи, прямо названные п. 2, вступают в силу с 1 января 2012 года. Таким образом, комментируемый Закон вступает в силу в два отдельных "этапа".
Л.В. Воробьева,
Л.В. Савина,
О.В. Шашкова
ДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДДД
*(1) URL: http://www.reutzdrav.ru/news/1303478867.
*(2) URL: http://www.rg.ru/2011/04/22/zdorovje-site.html.
*(3) В соответствии со ст. 12 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 313-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" с 1 января 2012 г. из наименования ФЗ от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ, а также из ряда положений этого закона исключаются слова "территориальные фонды обязательного медицинского страхования".
*(4) URL: http://www.oprf.ru/files/385394-5.doc.
*(5) URL: http://oms.kaluga.ru/tfoms/mejter/index.php.
*(6) Фогельсон Ю.Б. Договор страхования в российском гражданском праве: дис. ... док. юр. наук. М., 2005. С. 49.
*(7) URL: http://www.rosmedstrah.ru/articles.php?show=1&id=654&offset=0&theme=10.
*(8) См. Методические рекомендации "Оценка и возмещение затрат, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц", утв. ФОМС от 15 мая 1998 г. N 2231/36-и.
*(9) URL: http://ora.ffoms.ru/portal/page/portal/top/about/general/activity/interna tion/Международное%20сотрудничество.
*(10) URL: http://ora.ffoms.ru/portal/page/portal/top/about/general/activity/Научно- исследовательская%20работа.
*(11) URL: http://docs.cntd.ru/document/902152478/8.
*(12) По Закону РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" такой договор именовался договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).
*(13) Ср., например, ч. 2 ст. 786 ГК РФ - заключение договора перевозки пассажира удостоверяется билетом, а сдача пассажиром багажа багажной квитанцией.
*(14) Ср., например, ч. 2 ст. 82 Федерального закона от 10 января 2003 г. N 18-ФЗ "Устав железнодорожного транспорта Российской Федерации" - заключение договоров перевозок пассажиров удостоверяется проездными документами (билетами), сдача пассажирами багажа - багажными квитанциями.
*(15) URL: http://premier.gov.ru/visits/ru/12877/info/12874/print/.
*(16) URL: http://www.minzdravsoc.ru/health/modernization/14.
*(17) URL: http://www1.admin.tomsk.ru/pages/admin_subdiv_zdr_concept_health.
*(18) URL: http://www.minzdravsoc.ru/health/modernization/14.
*(19) URL: http://www.minzdravsoc.ru/docs/doc_projects/463, законопроект также размещен на сайте ПФР - URL: http://www.pfrf.ru/pfr_status/15213.html.